26 novembre 1997

 

Rapport sur l'épidémie mondiale de l'infection à HIV/AIDS

Décembre 1997

ONUSIDA / Surveillance mondiale du VIH/SIDA et MST / OMS

  L'ONUSIDA et l'OMS assument, dans le cadre d'une initiative conjointe, la surveillance de l'infection à VIH/SIDA et des MST. Les données de ce rapport ont été rassemblées par le Groupe de Travail ONUSIDA/OMS pour la Surveillance Mondiale du VIH/SIDA et des MST en collaboration avec les programmes nationaux de lutte contre le SIDA.

 

Aperçu mondial de l'épidémie de VIH/SIDA, en décembre 1997 (figure 1)

Personnes nouvellement infectées par le VIH en 1997 (figure 2)

Adultes

Femmes

Enfants <15 ans

Total

5.2 millions

2.1 millions

590 000

5.8 millions

Nombre de personnes vivant avec le VIH/SIDA (figure 3)

Adultes

Femmes

Enfants <15 ans

Total

29.5 millions

12.1 millions

1.1 millions

30.6 millions

Nombre de décès dus au SIDA en 1997

Adultes

Femmes

Enfants <15 ans

Total

1.8 millions

820 000

460 000

2.3 millions

Nombre total de décès dus au SIDA depuis le début de l'épidémie

Adultes

Femmes

Enfants <15 ans

Total

9.0 millions

4.0 millions

2.7 millions

11.7 millions

Nombre total d'orphelins¹ laissés par le SIDA depuis le début de l'épidémie (figure 4) 8.2 millions

Estimations mondiales

Près de 16 000 personnes par jour infectées par le VIH

De nouvelles estimations montrent que l'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH), qui provoque le SIDA, est bien plus courante dans le monde que ce que l'on pensait auparavant (voir tableau). L'ONUSIDA et l'OMS estiment que plus de 30 millions de personnes, dont 1,1 million d'enfants de moins de 15 ans, vivaient avec cette infection à la fin de 1997. Cela représente un adulte sur 100 dans la population mondiale sexuellement active (entre 15 et 49 ans)². L'immense majorité des personnes infectées par le VIH - plus de 90 % - vit dans les pays en développement, et la plupart ne connaissent pas leur état (voir section).

Les estimations de cette année mettent également en évidence la propagation toujours rapide du VIH. On pense qu'en tout 5,8 millions de personnes, dont 590 000 enfants, ont contracté l'infection à VIH en 1997. Cela correspond globalement à près de 16 000 cas par jour, y compris ceux concernant les enfants infectés à la naissance ou par l'allaitement.

En partant de l'hypothèse que les tendances actuelles se maintiendront dans de nombreuses parties du monde, on estime qu'il y aura plus de 40 millions de personnes au total qui, en l'an 2000, vivront avec le VIH.

On estime à 2,3 millions le nombre de personnes mortes du SIDA en 1997, soit un cinquième des 11,7 millions de décès dus à cette maladie depuis le début de l'épidémie à la fin des années 1970. En 1997, 46 % des morts ont été des femmes et 460 000 des enfants.

Bilan régional

Il apparaît de plus en plus clairement que, bien que presque tous les pays soient atteints par le VIH, celui-ci se propage de manière différente selon les régions du monde. En plus, les caractéristiques de la propagation varient de manière importante selon les communautés et les zones géographiques au sein d'un même pays.

 

VIH/SIDA: Statistiques et caractéristiques régionales, décembre 1997

Région Début de l'épidémie Adultes & enfants vivant avec le VIH/SIDA Prévalence chez l'adulte3 Nombre cumulé d'orphelins4 Pourcentage de femmes chez les adultes séropositifs Principaux modes de transmission5 du VIH/SIDA chez l'adulte
Afrique subsaharienne fin des années 1970 - début des années 1980 20.8 millions 7.4% 7.8 millions 50% Hétéro
Afrique du Nord et Moyen-Orient fin des années 1980 210 000 0.13% 14 200 20% UDI, Hétéro
Asie du Sud et du Sud-Est fin des années 1980 6.0 millions 0.6% 220 200 25% Hétéro
Asie orientale et Pacifique fin des années 1980 440 000 0.05% 1 900 11% UDI, Hétéro, HSH
Amérique latine fin des années 1970- début des années 1980 1.3 millions 0.5% 91 000 19% HSH, UDI Hétéro
Caraïbes fin des années 1970- début des années 1980 310 000 1.9% 48 000 33% Hétéro, HSH
Europe de l'Est et Asie centrale début des années 1990 150 000 0.07% 30 25% HSH, UDI
Europe occidentale fin des années 1970- début des années 1980 530 000 0.3% 8 700 20% HSH, UDI
Amérique du Nord fin des années 1970- début des années 1980 860 000 0.6% 70 000 20% HSH, UDI, Hétéro
Australie et Nouvelle-Zélande fin des années 1970- début des années 1980 12 000 0.1% 300 5% HSH, UDI
TOTAL   30.6 millions 1.0% 8.2 millions 41%  

L'infection atteint des niveaux sans précédent en Afrique subsaharienne (figure 5)

L'Afrique subsaharienne est la région où l'épidémie évolue le plus rapidement et où elle a été la plus sous-estimée jusqu'à maintenant (voir cadre). On pense désormais qu'on y trouve deux tiers du nombre total de personnes vivant avec le VIH dans le monde; en conséquence, le nombre de personnes âgées de 15 à 49 ans et infectées par le VIH y atteint le niveau moyen sans précédent de 7,4 %.

Les rapports sexuels non protégés entre les hommes et les femmes sont responsables de la plupart des 3,4 millions de nouvelles infections survenues dans la population adulte de l'Afrique subsaharienne en 1997 selon les estimations. De surcroît, le taux de fertilité élevé, associé à un accès insuffisant à l'information et aux services de prévention de la transmission de la mère à l'enfant, a eu pour résultat la contamination de 530 000 enfants nés de mères séropositives pour le VIH - environ 90 % du total mondial.

Bien que la transmission hétérosexuelle soit responsable de la plupart des infections dans toute l'Afrique, les taux varient beaucoup à l'intérieur du continent.

L'Afrique australe continue d'être la région du continent la plus atteinte par le VIH. Début 1997, les autorités en Afrique du Sud estimaient que 2,4 millions de Sud-Africains vivaient avec le VIH, en augmentation de plus d'un tiers par rapport à 1996. Au Botswana, la proportion d'adultes vivant avec le VIH a doublé au cours des cinq dernières années. En 1997, 43 % des femmes enceintes ont donné un test positif pour le VIH dans le grand centre urbain de Francistown. Au Zimbabwe, on estimait que l'infection touchait un adulte sur cinq en 1996. A Harare en 1995, il y avait déjà 32 % de femmes enceintes infectées; à Beit Bridge, autre ville importante, la proportion a sauté de 32 % en 1995 à 59 % en 1996. Même si les niveaux étaient légèrement plus élevés dans les villes qu'à la campagne, la différence n'était pas grande. Dans une petite ville située près de la frontière sud-africaine et comportant une forte population de travailleurs migrants, 7 femmes enceintes sur 10 ont eu un test positif en 1995.

En général, l'Afrique de l'Ouest a vu ses taux d'infection se stabiliser à des niveaux beaucoup plus bas que l'Afrique orientale ou australe. Néanmoins, certains des pays les plus peuplés constituent une exception à cette règle. Par exemple, le Programme national de Lutte contre le SIDA estime à 2,2 millions le nombre de personnes vivant actuellement avec le VIH au Nigéria, pays dont la lutte contre l'épidémie doit être renforcée.

L'Afrique orientale a été l'une des premières zones à souffrir d'une épidémie régionale massive et l'un des pays de cette région, l'Ouganda, a été parmi les premiers à riposter à l'aide d'efforts concertés et ouverts pour enrayer la propagation du virus. Cette stratégie semble payer dans ce pays. Les analyses actuelles des données pour 1997 montrent que la proportion d'adultes ougandais infectés continue de baisser. Les trois sites de surveillance pour lesquels on dispose des chiffres montrent des niveaux d'infection situés entre 5 % et 9 %, soit une diminution d'environ un cinquième par rapport à 1996. La chute a été particulièrement marquée chez les plus jeunes, ce qui correspond à ce que révèlent les études de comportement, à savoir que les jeunes en général adoptent de nos jours des pratiques sexuelles moins risquées que celles en cours il y a une décennie - début plus tardif de la vie sexuelle, diminution du nombre de partenaires, utilisation plus grande des préservatifs.

Les taux d'infection sont plus bas en Asie qu'en Afrique (figure 6), mais le nombre de personnes atteintes y est élevé

Il existe en Asie une plus grande diversité de situations qu'en Afrique. Les niveaux d'infection varient énormément, de même que les voies de transmission. Il arrive souvent que plusieurs épidémies se déroulent simultanément dans le même pays. Les nouvelles méthodes de typage génétique (qui permettent aux chercheurs d'étudier comment différentes souches virales se propagent dans la population) montrent que souvent il y a très peu de chevauchement entre le VIH des usagers de drogue par injection et celui des professionnels du sexe par exemple.

L'épidémie est plus récente en Asie qu'en Afrique et un petit nombre seulement de pays dans la région ont développé des systèmes perfectionnés pour surveiller la propagation du VIH. Les estimations reposent donc souvent sur des informations moins fournies que dans d'autres régions. Comme plus de la moitié de la population mondiale vit en Asie, de petites variations des taux équivalent à des différences considérables en nombre absolu de personnes infectées.

Les autorités chinoises estimaient qu'il y avait, fin 1996, jusqu'à 200 000 personnes vivant avec le VIH/SIDA. Selon certaines estimations ce chiffre pourrait avoir doublé fin 1997. Il y a actuellement en Chine deux épidémies majeures en cours. L'une d'elles concerne les usagers de drogue par injection vivant dans le sud-ouest montagneux du pays. L'autre, plus récente, émerge maintenant chez les hétérosexuels, notamment sur la façade maritime orientale prospère où la prostitution réapparaît alors que le fossé s'élargit entre les riches et les pauvres. Sont apparus clairement des signes inquiétants qui dévoilent des comportements à risque: les maladies sexuellement transmissibles (MST) ont augmenté très vite ces dernières années, et rien n'indique que cette tendance à la hausse sera interrompue.

Les taux d'infection en Inde, inférieurs à 1 % de la population adulte totale, restent bas comparés à ceux existant dans de nombreux pays, mais ils sont au moins 10 fois plus élevés que dans la Chine voisine. La surveillance est lacunaire mais tout indique que 3 à 5 millions de personnes vivent avec le VIH dans ce pays. Même le chiffre le plus bas de cette évaluation signifie que l'Inde est le pays ayant le plus grand nombre de personnes infectées dans le monde.

Les tests récemment effectués chez les femmes enceintes à Mumbai ont révélé un taux d'infection aux alentours de 2,4 % en 1996. A Pondicherry il est de 4 %. L'infection par le VIH a quadruplé chez les chauffeurs routiers à Madras, un Etat du sud, pour passer de 1,5 % en 1995 à 6,2 % en 1996. A Manipur, Etat du nord-est, où l'épidémie a décollé rapidement chez les hommes s'injectant de la drogue, certains dispensaires spécialisés ont enregistré des taux atteignant 73 % en 1996.

Les informations sur l'infection à VIH sont limitées dans les autres parties de l'Asie méridionale, mais il est clair que de nombreuses personnes ont des rapports sexuels non protégés avec des partenaires qui ne sont pas monogames. Une étude récente chez les professionnelles du sexe au Bangladesh ont montré que 95 % avaient contracté un herpès génital et 60 % la syphilis.

Les taux d'infection restent faibles dans plusieurs pays du sud-est asiatique. En Indonésie, en Malaisie, aux Philippines et à Singapour par exemple, ils sont bien en dessous de 1 %. La propagation du VIH est en revanche beaucoup plus élevée dans d'autres pays. Les raisons de ces différences ne sont pas complètement connues. Il n'y a pas non plus d'assurance que les taux bas resteront à leur niveau actuel, vu la fréquence des pratiques risquées, comprenant le commerce du sexe et, dans certains endroits, la toxicomanie par injection.

La Thaïlande, qui a sans doute l'épidémie la mieux documentée dans le monde en développement, continue de montrer une chute du nombre des nouvelles infections, notamment chez les professionnels du sexe et leurs clients - groupes dans lesquels on retrouve la majorité des 750 000 personnes actuellement infectées (représentant 2,3 % de la population). Cette diminution est le résultat de divers efforts simultanés et durables de prévention visant à augmenter l'utilisation des préservatifs chez les hétérosexuels, à améliorer le respect des femmes, à décourager les hommes d'avoir recours à des professionnelles du sexe et à offrir aux jeunes femmes une éducation et de meilleures perspectives pour l'avenir afin d'empêcher leur entrée dans le commerce du sexe. Les taux d'infection à VIH se sont stabilisés à un niveau relativement élevé (autour de 40 %) chez les usagers thaïlandais de drogues par injection tandis qu'une enquête dans le nord de la Thaïlande sur les hommes ayant des rapports sexuels avec d'autres hommes a révélé une faible sensibilisation au SIDA et une utilisation réduite des préservatifs.

L'image est nuancée ailleurs en Asie du Sud-Est. Elle est la plus sombre au Cambodge où une femme sur 20, un soldat ou un policier sur 16 et un professionnel du sexe sur 2 ont donné des tests positifs dans le cadre de la surveillance sentinelle. Alors que l'utilisation des préservatifs s'est accrue très rapidement (les ventes mensuelles, parties pratiquement de zéro, ont atteint environ un million d'unités en moins de trois ans), le recours à la prostitution reste très courant: dans une étude récente, trois quarts des personnes interrogées appartenant à l'armée ou à la police et deux cinquièmes des étudiants masculins ont déclaré avoir fréquenté des professionnels du sexe au cours de l'année écoulée. On observe également une propagation rapide du VIH au Viet Nam et au Myanmar. L'infection par le VIH chez les professionnels du sexe est passée de 4 % en 1992 à plus de 20 % en 1996 au Myanmar tandis que deux tiers des usagers de drogue par injection sont infectés. On estime à 2 % le nombre de femmes enceintes infectées dans la population générale.

On pense qu'en tout 6,4 millions de personnes vivent actuellement avec le VIH en Asie et dans le Pacifique, soit légèrement plus que 20 % du total mondial. On s'attend à ce que cette proportion atteigne 25 % d'ici la fin de l'an 2000, dans juste trois ans. Environ 92 000 enfants vivent actuellement avec le VIH en Asie.

Amérique latine et Caraïbes: groupes négligés mais une grande marge de manoeuvre

La situation est variée en Amérique latine. Le VIH se concentre principalement sur les populations négligées vivant socialement et économiquement en marge de la société. L'épidémie a pesé le plus lourdement sur les hommes ayant des rapports sexuels avec d'autres hommes et les usagers de drogue par injection. Le recueil systématique des données est difficile pour ces groupes et les informations rares à ce jour. Néanmoins, les études faites au Mexique sur les hommes ayant des rapports homosexuels montrent qu'en moyenne 30 % d'entre eux pourraient vivre avec le VIH. Les taux chez les usagers de drogue varient de 5 à 11 % au Mexique jusqu'à 50 % en Argentine et au Brésil. Dans certains endroits, il apparaît clairement que la propagation devient plus forte parmi les couches les plus pauvres et les moins cultivées de la population. Par exemple au Brésil, la plupart des premiers cas de SIDA se sont produits chez des personnes ayant une éducation secondaire ou universitaire; aujourd'hui 60 % surviennent chez ceux ayant suivi au plus la scolarité primaire.

L'augmentation des taux chez les femmes montre que la transmission hétérosexuelle prend de l'importance. Au Brésil, le rapport hommes/femmes pour les cas de SIDA est passé de 16/1 en 1986 à 3/1. Bien que les taux chez les femmes enceintes soient relativement bas en général, ils ont atteint des niveaux de 1 % au Honduras et de plus de 3 % à Porto Allegre (Brésil). Ils sont nettement plus élevés aux Caraïbes. Dès 1993, Haïti a découvert que 8 % des femmes enceintes étaient porteuses du virus. Un site de surveillance en République dominicaine a signalé la même prévalence en 1996.

Cette région dispose toutefois, dans sa plus grande partie, d'une marge de manoeuvre encore grande: il n'est pas trop tard pour arrêter la propagation du VIH dans l'ensemble de la population. Cela nécessitera néanmoins d'être beaucoup plus attentif aux besoins spéciaux de prévention qu'ont les populations appauvries et marginalisées.

Aussi limitée soit-elle dans la région jusqu'à maintenant, l'épidémie de SIDA a déjà eu un impact important. Au Mexique, elle a été en 1995 la troisième cause de mortalité pour les hommes entre 25 et 34 ans, avec une tendance à l'augmentation. Dans l'Etat de São Paulo (Brésil), le SIDA est devenu en 1992 la première cause de mortalité chez les femmes âgées de 20 à 34 ans. En Amérique latine et aux Caraïbes, il a déjà dépassé les accidents de circulation comme cause de mortalité. Néanmoins, São Paulo a enregistré une chute récente de la mortalité provoquée par le SIDA - semblable à celle observée en Europe occidentale et en Amérique du Nord (voir ci-dessous) - ce que l'on attribue à l'usage plus fréquent des traitements antirétroviraux.

La toxicomanie moteur de l'infection par le VIH en Europe de l'Est

La montée en flèche de l'infection à VIH dans plusieurs Etats de l'Europe de l'Est repose sur l'injection des drogues, responsable de la majorité des 100 000 nouveaux cas estimés pour 1997. En Ukraine, où environ 70 % des personnes infectées au cours des trois dernières années sont des usagers de drogue, environ 25 000 cas d'infection à VIH ont été signalés jusqu'à maintenant, la moitié d'entre eux en 1997. Il est possible qu'on observe une évolution similaire ailleurs dans cette région. Les responsables russes estiment qu'il y a environ 350 000 toxicomanes habituels dans leur pays et qu'un grand nombre d'entre eux utilisent le même matériel d'injection.

Il existe également un potentiel pour la propagation par voie sexuelle. En Russie, au Bélarus et en Moldova, le nombre de nouveaux cas de syphilis a explosé: très faible à la fin des années 1980, il dépasse désormais largement la proportion de 2 pour 1000 en 1996 avec une tendance toujours à la hausse. Non seulement les maladies sexuellement transmissibles non traitées facilitent la propagation du VIH (s'il est présent) d'un partenaire à l'autre, mais elles signalent également le potentiel de propagation du VIH par la même voie de transmission: les rapports sexuels non protégés (c'est-à-dire sans préservatif).

Le SIDA recule dans les pays industrialisés

Le fossé croissant entre les pays développés et en voie de développement ne concerne pas seulement l'ampleur de la propagation du VIH mais également la mortalité due au SIDA. En Amérique du Nord, en Europe occidentale, en Australie et en Nouvelle-Zélande, les nouveaux médicaments antirétroviraux ont réduit la vitesse à laquelle les personnes infectées par le VIH développent le SIDA.

En Europe occidentale, les faits observés indiquent que le nombre des nouveaux cas de SIDA aura diminué de 30 % en 1997 par rapport à 1995, avant que les traitements antirétroviraux soient disponibles. Cette réduction est la plus importante dans les pays où l'infection a touché principalement les homosexuels, groupe dans lequel les taux de VIH ont commencé à diminuer 5 à 10 ans plus tôt. Cela montre que le recul du SIDA est souvent le résultat d'une amélioration combinée de la prévention et des traitements. Il n'y a qu'au Portugal et en Grèce, où les pratiques de toxicomanie non sûres constituent la principale voie de transmission, que le nombre des nouveaux cas de SIDA est encore en forte augmentation par rapport à l'année précédente.

Aux Etats-Unis d'Amérique, les derniers chiffres publiés indiquent que la première diminution qu'on y ait jamais enregistrée, 6 % du nombre des cas de SIDA, s'est produite en 1996 et l'on s'attend à une plus grande réduction en 1997. A nouveau, la plus forte baisse (11 %) a eu lieu chez les homosexuels masculins, groupe qui a travaillé dans les premières années de l'épidémie à obtenir l'échange le plus ouvert d'informations sur les risques inhérents aux rapports sexuels non protégés, et qui en a bénéficié. Néanmoins, dans certaines couches défavorisées de la société, le SIDA continue sa progression. Chez les Américains hétérosexuels d'origine africaine, le nombre des nouveaux cas a augmenté de 19 % chez les hommes et de 12 % chez les femmes en 1996. Dans la communauté hispanique, on a enregistré 13 % de cas supplémentaires chez les hommes et 5 % chez les femmes par rapport à l'année précédente. Cela s'explique en partie par le fait qu'il est souvent difficile pour ces communautés d'avoir accès aux nouveaux médicaments onéreux qui retardent le déclenchement de la maladie. C'est aussi en partie parce que les efforts de prévention dans les minorités, où la transmission survient souvent lors de rapports hétérosexuels ou de l'injection de drogues, ont eu moins de succès que dans la communauté homosexuelle bien organisée dont les membres sont en majorité des blancs cultivés.

On estime que 30 000 Européens de l'Ouest ont contracté l'infection à VIH en 1997. L'administration d'antirétroviraux aux femmes pendant la grossesse et le recours à des techniques sûres à la place de l'allaitement maternel permettent de garder la transmission de la mère à l'enfant à un niveau bas - on estime que moins de 500 enfants de moins de 15 ans ont été infectés en 1997. En Amérique du Nord, on estime qu'il y a eu environ 44 000 nouveaux cas d'infection à VIH et, comme en Europe occidentale, la transmission de la mère à l'enfant a été faible avec moins de 500 nouveaux cas.

Espérance de vie et survie infantile: les progrès annulés par le SIDA

Dans les pays où il sévit le plus, le SIDA abaisse systématiquement l'espérance de vie. Le gain d'années réalisé au fil de plusieurs décennies dans bon nombre de pays en développement sera, dans certains de ces pays, annulé par le VIH. L'espérance de vie au Botswana qui était de moins de 43 ans en 1955 était montée à 61 ans en 1990. Aujourd'hui, avec un pourcentage entre 25% et 30% d'adultes infectés par le VIH, il faut s'attendre à voir l'espérance de vie revenir au niveau où elle était à la fin des années 60. D'ici à la fin de la décennie, le Zimbabwe verra l'espérance de vie d'un enfant né en 1990 réduite de 10 ans. En Ouganda, une étude portant sur une zone rurale a mesuré la durée de vie de la population dans son ensemble, et l'a comparée à celle des personnes qui n'étaient pas infectées par le VIH. Elle a conclu que là où 8% de la population était séropositive, la présence du SIDA dans la communauté abaissait de 16 ans l'espérance de vie globale.

Dans bon nombre de pays, le SIDA est la cause majeure de décès chez l'adulte. Aux Etats-Unis, après l'introduction en 1996 des traitements associant plusieurs antirétroviraux capables de ralentir l'évolution de l'infection à VIH, le SIDA est descendu à la deuxième place parmi les causes majeures de décès chez les 25-44 ans, pour la première fois depuis 1992, les accidents arrivant en première place. En Ouganda rural, selon les résultats d'une étude, 41% des décès chez l'adulte étaient imputables au SIDA. Le SIDA a été à l'origine de 7 décès sur 10 chez les hommes entre 25 et 44 ans, et chez les femmes entre 20 et 44 ans. Dans les pôles commerciaux où sont regroupés bon nombre d'adultes jeunes, dont un tiers sont infectés par le VIH, près de 9 décès d'adultes sur 10 sont liés au SIDA. En Namibie, le VIH provoque deux fois plus de décès chez des personnes de tous âges que le paludisme, deuxième principale cause de mortalité.

La forte mortalité due au VIH/SIDA a aussi des effets majeurs sur les familles. Selon les estimations, depuis le début de l'épidémie, plus de 8 millions d'enfants ont perdu leur mère, emportée par le SIDA, quand ils avaient moins de 15 ans - beaucoup ont également perdu leur père. Il faut s'attendre à voir ce chiffre doubler d'ici l'an 2000.

Le pire reste à venir. On estime à 11,7 millions le nombre de personnes dans le monde qui, depuis le début de l'épidémie, sont mortes du SIDA ou de causes rattachées à l'infection à VIH, ce qui équivaut à juste un tiers du nombre de personnes actuellement infectées. En fait, le nombre de personnes qui ont contracté l'infection cette année correspond à la moitié du nombre total de personnes que l'épidémie a déjà emportées. Dans les pays en développement, où l'on enregistre la vaste majorité des personnes vivant avec le VIH/SIDA, l'accès aux antirétroviraux est souvent difficile, voire impossible. Et l'utilisation de ces médicaments ne signifie pas guérison: ils ne sont pas efficaces chez tout le monde, et pour le moment il est impossible de dire combien de temps dureront leurs effets. Ainsi, sur les 30 millions de personnes actuellement infectées, bon nombre, si ce n'est la majorité, pourraient mourir dans un futur relativement proche, peut-être dans le courant de la prochaine décennie.

Les nations en développement ont fait des progrès considérables dans le domaine de la survie infantile et juvénile au cours des dernières décennies. Ces progrès, cependant, sont menacés par le VIH. Déjà, les décès de nourrissons de moins de 12 mois ont augmenté de 25% au Zimbabwe et en Zambie à cause du VIH. D'ici à l'an 2010, le taux de mortalité infantile au Zimbabwe aura probablement augmenté de 138% à cause du SIDA, et de 109% chez les enfants de moins de 5 ans; en Côte d'Ivoire, la mortalité infanto-juvénile aura augmenté de plus de deux tiers.

Exposition des jeunes au risque

Dans certaines parties du monde, la proportion de la population adulte totale vivant avec le VIH/SIDA s'est stabilisée ou a commencé à diminuer. C'est en soi une bonne nouvelle qui peut cacher cependant une vérité déplaisante: les nouvelles infections chez les plus jeunes pourraient se maintenir au même niveau ou même augmenter à mesure que la proportion globale des personnes vivant avec le VIH/SIDA diminue.

Taux d'infection élevés et comportements à risque chez certains jeunes

Dans la plupart des régions du monde, la majorité des nouvelles infections surviennent chez les jeunes entre 15 et 24 ans, parfois même avant. Une étude en Zambie a montré que plus de 12 % des filles âgées de 15 à 16 ans examinées à un dispensaire de soins prénatals étaient déjà infectées par le VIH.

Les filles semblent particulièrement vulnérables au VIH, mais l'Ouganda a montré récemment des résultats encourageants: dans certaines villes les taux d'infection ont diminué de moitié chez les adolescentes depuis 1990. Ils restent toutefois à un niveau élevé inacceptable: la proportion de filles enceintes donnant un test positif pour le VIH peut atteindre 10 %, soit 6 fois plus que chez les garçons du même âge.

En Afrique du Sud, la proportion des adolescentes enceintes entre 15 et 19 ans infectées par le VIH a environ doublé en deux ans pour atteindre 13 % en 1996. Au Botswana, le taux d'infection se situe à 28 % dans le même groupe en 1997. Dans l'Etat de Maharashtra en Inde, où l'épidémie en est à ses débuts, 3,5 % des adolescentes enceintes ont donné des tests positifs lors d'une étude récente.

Ce qui apparaît de façon manifeste est que, partout dans le monde, certains jeunes adoptent des comportements sexuels risqués. La Mongolie a connu récemment une forte augmentation des maladies sexuellement transmissibles chez les enfants de moins de 15 ans, ce qui indique une exposition à des rapports sexuels non protégés. Une étude montre que depuis 1994 le nombre des MST chez les moins de 15 ans a plus que décuplé. En Namibie, 37 % des 12-18 ans ont signalé qu'ils avaient eu des rapports sexuels, près de la moitié d'entre eux avec plusieurs partenaires. La plupart ont déclaré qu'ils croyaient que leurs partenaires avaient également eu d'autres relations. En Tanzanie, 12 % des garçons de moins de 20 ans et 37 % de ceux entre 20 et 24 ans ont déclaré avoir eu plusieurs partenaires sexuels au cours de la dernière année. Au Mali, 2 garçons sur 5 sexuellement actifs avant 20 ans ont dit avoir eu leur dernier rapport avec une prostituée ou un partenaire occasionnel. Aux Etats-Unis, certaines études indiquent que la fréquence de l'herpès génital a plus que quadruplé chez les adolescents blancs depuis les années 1970 et près de 1 sur 20 en est atteint désormais. Chez les Américains blancs entre 20 et 30 ans le taux est de 1 pour 7.

Parfois, les jeunes connaissent les risques associés aux pratiques sexuelles non protégées mais ils se croient hors d'atteinte du SIDA. Au Malawi, la plupart des jeunes hommes et femmes connaissent les modalités de la transmission du VIH et comment l'empêcher. Interrogés sur le sujet, beaucoup ont répondu cependant qu'ils se sentaient invulnérables. Environ 90 % des garçons de moins de 20 ans ont dit qu'ils ne risquaient rien ou qu'ils couraient un risque minimal alors que près de la moitié d'entre eux ont signalé avoir eu au moins un partenaire occasionnel au cours de la dernière année et que peu utilisent des préservatifs.

Même dans les pays comme la Thaïlande, qui est l'un de ceux ayant le mieux réussi à encourager les jeunes à adopter des pratiques sexuelles plus sûres et a ainsi obtenu une baisse marquée de l'infection à VIH comme des autres MST, certains groupes de jeunes passent au travers des mailles du filet, comme ceux qui vivent dans les rues.

L'éducation diminue les risques

Dans de nombreux pays, on refuse aux jeunes l'éducation sur le VIH comprenant l'apprentissage de comportements sans risque, ou ils ne peuvent pas acheter de préservatifs, ni venir en consultation dans des services spécialisés dans les MST. La raison en est généralement que les adultes croient que cette éducation et ces services pousseront les jeunes à augmenter leur activité sexuelle.

En fait, c'est l'inverse qui se produit selon une étude récemment publiée par l'ONUSIDA à partir de données recueillies sur quatre continents. Une éducation sexuelle de qualité contribue à retarder l'âge du premier rapport sexuel et diminue le nombre des grossesses et des MST. En Suisse, dans les années qui ont suivi le lancement d'une campagne active et très ouverte destinée à informer les jeunes sur un comportement sexuel sain, la proportion des garçons et filles de 17 ans qui n'avaient jamais eu de rapports sexuels a commencé à augmenter de manière marquée alors qu'elle avait diminué pendant de nombreuses années. La même tendance à retarder le premier rapport sexuel s'observe également désormais aux Etats-Unis et en Ouganda.

Les efforts éducatifs ont également pour résultat d'augmenter l'utilisation des préservatifs chez ceux qui sont devenus sexuellement actifs. Nous avons déjà mentionné la Thaïlande et l'Ouganda. En Tanzanie, 16 % des adolescentes sexuellement actives ont dit en 1996 avoir utilisé des préservatifs. Ce chiffre, pour aussi dérisoire qu'il puisse paraître, représente en tout état de cause une amélioration considérable par rapport aux 5 % enregistrés en 1990. Dans la même période, la proportion de garçons de moins de 20 ans ayant utilisé au moins une fois un préservatif est passé de 14 % à 38 %. En Zambie également, l'utilisation des préservatifs est partie de niveaux très bas dans les années 1980. En 1996, environ un tiers des adolescentes sexuellement actives ont signalé dans l'ensemble du pays avoir eu recours à des préservatifs. Jusque-là un tel niveau n'avait été rapporté que dans la capitale, Lusaka, où l'emploi des préservatifs a toujours été le plus élevé. En Suisse, la fréquence des rapports occasionnels chez les jeunes est restée plus ou moins stable depuis la fin des années 1980, mais l'utilisation constante des préservatifs dans ce genre de relation a quadruplé, ce qui représente une augmentation beaucoup plus impressionnante que celle observée dans les groupes plus âgés.

Plus de 27 millions de personnes ignorent qu'elles sont infectées

Selon l'ONUSIDA, la vaste majorité des personnes vivant actuellement avec le VIH - quelque 30 millions - ignorent qu'elles sont infectées. Comme pour tant d'autres caractéristiques de l'épidémie, s'agissant de la connaissance que les gens ont de leur état sérologique vis-à-vis du VIH, le fossé est large entre pays en développement et pays industrialisés.

Aux Etats-Unis, les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) estiment que deux-tiers des personnes vivant avec le VIH sont au courant de leur état. En Allemagne, la proportion de malades du SIDA qui connaissaient leur état sérologique vis-à-vis du VIH au moins 6 mois avant de développer la maladie est restée stable, à près de trois-quarts, en 1994 et 1995. Depuis 1995, lorsque les médicaments capables de retarder l'apparition du SIDA sont arrivés sur le marché, la proportion est tombée à deux-tiers. Explication à cela: les personnes qui ont appris tôt leur état sérologique sont déjà sous traitement, ce qui a retardé l'apparition du SIDA. Les personnes qui ne connaissent pas leur état vont plus vraisemblablement développer un SIDA. L'existence de traitements constitue une incitation puissante à se faire tester tôt.

Dans les pays en développement, où l'épidémie est de plus en plus concentrée, le scénario est très différent. Le dépistage du VIH est pratiqué principalement à des fins de surveillance, portant sur de petits échantillons de population, et "anonymement" (aucun nom indiqué sur le prélèvement). Peu de gens ont l'espoir de bénéficier d'un traitement, d'où le manque d'incitation à se faire tester. Mais même ceux qui voudraient savoir peuvent ne pas en avoir la possibilité. Dans bien des pays, les services de conseil et de test volontaires n'existent tout simplement pas; les gens ne disposent d'aucun moyen acceptable de savoir s'ils sont infectés par le VIH. Une étude en cours réalisée au sein d'un hôpital rural d'Afrique du Sud suggère que seulement 2% des gens infectés sont au courant de leur séropositivité. La situation au Kenya urbain est apparemment aussi mauvaise. Dans le cadre d'une étude, il a été constaté que sur 63 femmes choisies au hasard qui avaient un résultat positif au test, seulement une se savait déjà infectée.

Le fait que les procédés de dépistage actuels obligent en général à se rendre deux fois sur les lieux du test complique l'accès au dépistage. Les personnes habitant dans des zones reculées peuvent avoir des difficultés à s'y rendre ou trouver que le déplacement leur reviendra cher. En Afrique du Sud rurale, seulement 17% des gens qui avaient demandé à se faire tester sont revenus pour connaître leur résultat et bénéficier des conseils et de l'appui offerts. Lorsqu'on a expérimenté un système de test sur place, presque tout le monde (96%) a choisi de connaître le résultat.

Sachant que l'épidémie est concentrée dans les pays en développement, on pourrait avancer le chiffre estimatif de 9 personnes sur 10 dans le monde ne connaissant pas leur état sérologique vis-à-vis du VIH. Considérant les estimations actuelles, ceci laisserait penser qu'il y a aujourd'hui plus de 27 millions de personnes dans le monde qui n'imaginent même pas qu'elles sont infectées.

Bon nombre de raisons justifient que le conseil et le test VIH, destinés à ceux qui veulent savoir s'ils sont ou non infectés, arrivent à faire partie intégrante du vaste ensemble d'interventions utilisées pour la prévention du SIDA, les soins et l'appui. A mesure que le temps passe, on découvre de nouveaux moyens de retarder l'apparition des symptômes de l'infection à VIH ainsi que le stade final que l'on appelle SIDA, et de prévenir ou de traiter les infections observées chez les personnes dont le système immunitaire est considérablement affaibli par le virus. Ces traitements n'ont pas tous un coût prohibitif. Plus les gens sont informés tôt de leur infection, plus ils ont de chances d'accéder aux traitements - ou de faire pression sur leur communauté et pays pour améliorer l'accès à ces traitements, lorsqu'il est insuffisant. Il en découlerait un autre avantage pour les individus et leur famille. Plus les individus sont informés tôt de leur séropositivité, plus ils sont à même de prendre des décisions responsables en toute connaissance de cause concernant une grossesse et la prévention de la transmission au conjoint ou au partenaire, et des dispositions pour assurer le bien-être de leur famille, lorsqu'ils auront perdu la santé ou après leur décès.

L'avantage le plus important peut-être à retirer de la connaissance de son propre état sérologique est que cela permet de démasquer cette épidémie invisible, et de mettre en place une authentique action communautaire. L'expérience de la décennie passée montre que le VIH, tant qu'il se propage en silence et à l'insu de tous, constitue dans le meilleur des cas une menace théorique pour les gens et n'est pas pris au sérieux. Les personnes qui apprennent tôt leur séropositivité VIH, alors qu'elles sont encore en bonne santé, ont du temps devant elles ainsi que de l'énergie pour s'entraider et avertir leur communauté des dangers de l'épidémie.

Toutefois, il faut être réaliste: ces avantages pour les individus, les familles et les communautés ne sont possibles que si les gens ne craignent pas de faire les démarches nécessaires pour se faire tester. C'est pourquoi, il est vital que les gouvernements et la société civile s'efforcent de combattre l'ostracisme et la discrimination dont peuvent souffrir les personnes infectées par le VIH.

La vraie gravité de l'épidémie mise en évidence par des procédés d'estimation plus performants

Les chiffres publiés dans ce rapport révèlent que le nombre de personnes vivant avec le VIH est d'environ 33% supérieur aux estimations faites en décembre 1996. Deux raisons expliquent cette augmentation. D'abord, les nouveaux cas d'infection apparaissent à un rythme alarmant - à raison de 16 000 cas nouveaux d'infection par jour, 5,8 millions de cas sont venus s'ajouter au total, rien qu'en 1997. Ensuite, il apparaît aujourd'hui que le taux de transmission a été largement sous-estimé, en particulier en Afrique subsaharienne où l'on recense le plus grand nombre de cas d'infection.

Pourquoi les estimations changent-elles?

Les estimations sont fondées sur certaines hypothèses concernant le début de l'épidémie, le taux de nouveaux cas d'infection dans les régions urbaines et rurales, le temps qui s'écoule entre l'infection et le décès, et le taux maximum de cas d'infection dans la population. Quelques années auparavant, ces données n'étaient disponibles que pour un petit nombre de pays. On présumait que le scénario de l'infection dans les autres pays de la même région suivait celui observé dans les pays pour lesquels on disposait de données. Il semblait raisonnable, donc, d'élaborer des modèles pour estimer l'épidémie région par région.

Ceci a été fait pour 1995, pour la première fois. On a recueilli les informations concernant les taux d'infection à partir de 1994 ou avant auprès d'un nombre de pays aussi grand que possible. A partir de la proportion de personnes séropositives dans divers groupes sentinelle de chaque région et d'autres données disponibles, on a bâti des modèles afin d'estimer le rythme de progression de l'épidémie ainsi que le nombre total de personnes infectées, région par région. Au moyen d'extrapolations à partir de ce modèle, on a calculé l'ampleur de l'épidémie en 1996, pour arriver à un nombre estimatif de 3,1 millions de nouveaux cas d'infection sur l'année, ce qui a porté à 22,6 millions le nombre supposé de personnes vivant avec le VIH.

Dès 1997, les données disponibles étaient en nombre bien supérieur, et il est apparu clairement qu'il y avait des différences énormes dans la façon dont l'épidémie évoluait dans différents pays et communautés au sein de la même région. En conséquence, cette année, l'ONUSIDA a affiné ses procédés d'estimation. Les modèles régionaux ont été remplacés par des modèles spécialement conçus pour chaque pays, fondés sur un système plus performant de mesure des taux d'infection, et prenant en compte les variations au niveau des caractéristiques de l'infection, du délai de survie, etc. De nouvelles estimations ont été établies pays par pays, puis additionnées ensemble pour donner de nouveaux totaux régionaux. Les estimations obtenues, consignées dans ce rapport, ont permis de constater que les taux mondiaux d'infection à VIH annoncés en 1996 étaient de plus de 33% inférieurs à ce qu'ils auraient dû être.

Les nouveaux cas d'infection survenus en 1996 étaient en fait plus près du chiffre de 5,3 millions que des 3,1 millions annoncés l'année dernière. Le nombre total de personnes vivant avec le VIH en 1996 était de l'ordre de 27 millions, et non de 22,6 millions comme on l'avait précédemment cru. En conséquence, bien que les chiffres estimatifs de cette année soient encore suffisamment élevés pour choquer, il ne s'est pas produit cette multiplication par deux des cas nouveaux d'infection que laissaient entendre les chiffres publiés l'année dernière. Considération faite des sous-estimations précédentes, il y a eu cette année environ 9% de cas nouveaux d'infection à VIH de plus que l'année dernière, et le nombre de personnes vivant avec le VIH a augmenté de 13 %.

Où sont apparues les différences?

Afin de déterminer dans quelle mesure le nouveau total était dû à une augmentation des nouveaux cas d'infection, et dû à une sous-estimation des taux précédents, l'ONUSIDA a recalculé les totaux pour 1996 au moyen des nouveaux procédés d'estimation. Il s'est avéré que les estimations étaient correctes pour la plupart des régions du monde.

C'est en grande partie en Afrique subsaharienne qu'on a constaté la différence. Alors qu'on avait au départ estimé à 14 millions le nombre de personnes vivant avec le VIH/SIDA en 1996, les nouvelles données montrent que le total régional à cette époque était probablement plus près de 18,6 millions, contre 20,8 millions en 1997. Les nouveaux cas d'infection en 1996 auraient été estimés à 3,8 millions rien qu'en Afrique, sur la base de l'information actuellement disponible.

Pourquoi une telle sous-estimation des cas d'infection en Afrique?

A l'époque où le modèle régional pour l'Afrique subsaharienne a été élaboré, peu de pays disposaient de beaucoup de données fiables et certains, notamment le Nigéria et l'Afrique du Sud qui sont fortement peuplés, n'en avaient pratiquement pas. Le pays doté du meilleur système de surveillance était l'Ouganda, ce qui a permis de constater que les taux d'infection commençaient à se stabiliser, et que le nombre de nouveaux cas d'infection diminuait dans les plus jeunes groupes d'âge. On a pris cela comme modèle pour toute la région.

Malheureusement, l'épidémie dans les autres pays n'a pas suivi le scénario observé en Ouganda. Dans bon nombre de pays, les taux d'infection ont continué à grimper, dépassant ce qu'on avait pu imaginer en 1994, au moment de la collecte des données pour les modèles régionaux utilisés pour les estimations précédentes.

Les nouvelles estimations sont-elles définitives?

Chacun des chiffres fournis dans ce rapport représente une estimation au mieux établie à partir d'une fourchette de chiffres, plutôt qu'un chiffre précis. L'ONUSIDA et l'OMS pensent que ces nouvelles estimations ont été établies avec le plus haut degré de précision qu'il est possible d'obtenir avec les données disponibles. Mais il subsiste beaucoup de zones d'ombre dans la connaissance du VIH. Certaines des hypothèses faites dans les modèles actuels vont changer lorsqu'on disposera de davantage d'informations concernant l'évolution de l'infection, son impact sur la fécondité et sur la mortalité, et la transmissibilité des différentes souches du virus. Le fait d'avoir une idée plus claire des taux actuels d'infection, en particulier dans les pays fortement peuplés, où les données sont insuffisantes, tels que l'Inde, permettra d'améliorer les prochaines estimations. Et les efforts que les gouvernements et les communautés investissent pour changer le cours de l'épidémie dans leur pays devraient avoir un effet sur le taux de nouveaux cas d'infection, et par conséquent, sur les estimations et projections.

L'ONUSIDA et l'OMS continueront d'améliorer les méthodes d'estimation à mesure qu'ils disposeront de nouvelles données.

1. Les orphelins du SIDA sont définis comme les enfants séronégatifs pour le VIH qui ont, avant l'âge de 15 ans, perdu leur mère ou leurs deux parents à cause du SIDA.

2. Dans ce rapport, les adultes sont définis comme les personnes âgées de 15 à 49 ans et les enfants ont moins de 15 ans. Pour faciliter la comparaison des taux de prévalence (proportion de personnes vivant actuellement avec le VIH/SIDA) entre les pays et les régions, ceux-ci sont établis par rapport au nombre total d'adultes de 15 à 49 ans vivant dans un pays ou une région donnés.

3. Proportion de personnes vivant avec le VIH/SIDA dans la population adulte (entre 15 et 49 ans).

4.Les orphelins sont définis comme les enfants séronégatifs pour le VIH qui ont, avant l'âge de 15 ans, perdu leur mère ou leurs deux parents à cause du SIDA.

5.HSH (hommes ayant des rapports sexuels avec d'autres hommes), UDI (usagers de drogue par injection), Hétéro (transmission hétérosexuelle).

 

 

 

Back to Top

 
Back to UNAIDS homepage Link to World Bank Link to WHO Link to UNESCO Link to UNDCP Link to UNFPA Link to UNDP Link to UNICEF