Rapport sur l'épidémie mondiale de l'infection à HIV/AIDS
Décembre
1997
ONUSIDA
/ Surveillance mondiale du VIH/SIDA et MST / OMS
| |
L'ONUSIDA
et l'OMS assument, dans le cadre d'une initiative conjointe,
la surveillance de l'infection à VIH/SIDA et des MST. Les
données de ce rapport ont été rassemblées par le Groupe
de Travail ONUSIDA/OMS pour la Surveillance Mondiale du
VIH/SIDA et des MST en collaboration avec les programmes
nationaux de lutte contre le SIDA. |
Aperçu
mondial de l'épidémie de VIH/SIDA, en décembre 1997 (figure
1)
| Personnes
nouvellement infectées par le VIH en 1997 (figure
2) |
Adultes
Femmes
Enfants
<15 ans
Total
|
5.2
millions
2.1
millions
590
000
5.8
millions
|
|
Nombre
de personnes vivant avec le VIH/SIDA (figure
3)
|
Adultes
Femmes
Enfants
<15 ans
Total
|
29.5
millions
12.1
millions
1.1
millions
30.6
millions
|
| Nombre
de décès dus au SIDA en 1997 |
Adultes
Femmes
Enfants
<15 ans
Total
|
1.8
millions
820
000
460
000
2.3
millions
|
| Nombre
total de décès dus au SIDA depuis le début de l'épidémie
|
Adultes
Femmes
Enfants
<15 ans
Total
|
9.0
millions
4.0
millions
2.7
millions
11.7
millions
|
| Nombre
total d'orphelins¹
laissés par le SIDA depuis le début de l'épidémie (figure
4) |
|
8.2
millions |
Estimations
mondiales
Près
de 16 000 personnes par jour infectées par le VIH
De nouvelles
estimations montrent que l'infection par le virus de l'immunodéficience
humaine (VIH), qui provoque le SIDA, est bien plus courante
dans le monde que ce que l'on pensait auparavant (voir
tableau). L'ONUSIDA et l'OMS estiment que plus de 30 millions
de personnes, dont 1,1 million d'enfants de moins de 15 ans,
vivaient avec cette infection à la fin de 1997. Cela représente
un adulte sur 100 dans la population mondiale sexuellement active
(entre 15 et 49 ans)².
L'immense majorité des personnes infectées par le VIH - plus
de 90 % - vit dans les pays en développement, et la plupart
ne connaissent pas leur état (voir
section).
Les estimations
de cette année mettent également en évidence la propagation
toujours rapide du VIH. On pense qu'en tout 5,8 millions de
personnes, dont 590 000 enfants, ont contracté l'infection à
VIH en 1997. Cela correspond globalement à près de 16 000 cas
par jour, y compris ceux concernant les enfants infectés à la
naissance ou par l'allaitement.
En partant
de l'hypothèse que les tendances actuelles se maintiendront
dans de nombreuses parties du monde, on estime qu'il y aura
plus de 40 millions de personnes au total qui, en l'an 2000,
vivront avec le VIH.
On estime
à 2,3 millions le nombre de personnes mortes du SIDA en 1997,
soit un cinquième des 11,7 millions de décès dus à cette maladie
depuis le début de l'épidémie à la fin des années 1970. En 1997,
46 % des morts ont été des femmes et 460 000 des enfants.
Bilan
régional
Il apparaît
de plus en plus clairement que, bien que presque tous les pays
soient atteints par le VIH, celui-ci se propage de manière différente
selon les régions du monde. En plus, les caractéristiques de
la propagation varient de manière importante selon les communautés
et les zones géographiques au sein d'un même pays.
VIH/SIDA:
Statistiques et caractéristiques régionales, décembre 1997
| Région |
Début de l'épidémie |
Adultes & enfants vivant avec le VIH/SIDA |
Prévalence
chez l'adulte3 |
Nombre cumulé d'orphelins4 |
Pourcentage de femmes chez les adultes séropositifs |
Principaux modes de transmission5
du VIH/SIDA chez l'adulte |
| Afrique
subsaharienne |
fin
des années 1970 - début des années 1980 |
20.8
millions |
7.4% |
7.8
millions |
50% |
Hétéro |
| Afrique
du Nord et Moyen-Orient |
fin
des années 1980 |
210
000 |
0.13% |
14
200 |
20% |
UDI,
Hétéro |
| Asie
du Sud et du Sud-Est |
fin
des années 1980 |
6.0
millions |
0.6% |
220
200 |
25% |
Hétéro |
| Asie
orientale et Pacifique |
fin
des années 1980 |
440
000 |
0.05% |
1
900 |
11% |
UDI,
Hétéro, HSH |
|
Amérique latine |
fin
des années 1970- début des années 1980 |
1.3
millions |
0.5% |
91
000 |
19% |
HSH,
UDI Hétéro |
| Caraïbes |
fin
des années 1970- début des années 1980 |
310
000 |
1.9% |
48
000 |
33% |
Hétéro,
HSH |
| Europe
de l'Est et Asie centrale |
début
des années 1990 |
150
000 |
0.07% |
30 |
25% |
HSH,
UDI |
| Europe
occidentale |
fin
des années 1970- début des années 1980 |
530
000 |
0.3% |
8
700 |
20% |
HSH,
UDI |
| Amérique
du Nord |
fin
des années 1970- début des années 1980 |
860
000 |
0.6% |
70
000 |
20% |
HSH,
UDI, Hétéro |
|
Australie et Nouvelle-Zélande |
fin
des années 1970- début des années 1980 |
12
000 |
0.1% |
300 |
5% |
HSH,
UDI |
| TOTAL |
|
30.6
millions |
1.0% |
8.2
millions |
41% |
|
L'infection
atteint des niveaux sans précédent en Afrique subsaharienne
(figure
5)
L'Afrique
subsaharienne est la région où l'épidémie évolue le plus rapidement
et où elle a été la plus sous-estimée jusqu'à maintenant (voir
cadre). On pense désormais qu'on y trouve deux tiers du
nombre total de personnes vivant avec le VIH dans le monde;
en conséquence, le nombre de personnes âgées de 15 à 49 ans
et infectées par le VIH y atteint le niveau moyen sans précédent
de 7,4 %.
Les rapports
sexuels non protégés entre les hommes et les femmes sont responsables
de la plupart des 3,4 millions de nouvelles infections survenues
dans la population adulte de l'Afrique subsaharienne en 1997
selon les estimations. De surcroît, le taux de fertilité élevé,
associé à un accès insuffisant à l'information et aux services
de prévention de la transmission de la mère à l'enfant, a eu
pour résultat la contamination de 530 000 enfants nés de mères
séropositives pour le VIH - environ 90 % du total mondial.
Bien que
la transmission hétérosexuelle soit responsable de la plupart
des infections dans toute l'Afrique, les taux varient beaucoup
à l'intérieur du continent.
L'Afrique
australe continue d'être la région du continent la plus atteinte
par le VIH. Début 1997, les autorités en Afrique du Sud estimaient
que 2,4 millions de Sud-Africains vivaient avec le VIH, en augmentation
de plus d'un tiers par rapport à 1996. Au Botswana, la proportion
d'adultes vivant avec le VIH a doublé au cours des cinq dernières
années. En 1997, 43 % des femmes enceintes ont donné un test
positif pour le VIH dans le grand centre urbain de Francistown.
Au Zimbabwe, on estimait que l'infection touchait un adulte
sur cinq en 1996. A Harare en 1995, il y avait déjà 32 % de
femmes enceintes infectées; à Beit Bridge, autre ville importante,
la proportion a sauté de 32 % en 1995 à 59 % en 1996. Même si
les niveaux étaient légèrement plus élevés dans les villes qu'à
la campagne, la différence n'était pas grande. Dans une petite
ville située près de la frontière sud-africaine et comportant
une forte population de travailleurs migrants, 7 femmes enceintes
sur 10 ont eu un test positif en 1995.
En général,
l'Afrique de l'Ouest a vu ses taux d'infection se stabiliser
à des niveaux beaucoup plus bas que l'Afrique orientale ou australe.
Néanmoins, certains des pays les plus peuplés constituent une
exception à cette règle. Par exemple, le Programme national
de Lutte contre le SIDA estime à 2,2 millions le nombre de personnes
vivant actuellement avec le VIH au Nigéria, pays dont la lutte
contre l'épidémie doit être renforcée.
L'Afrique
orientale a été l'une des premières zones à souffrir d'une épidémie
régionale massive et l'un des pays de cette région, l'Ouganda,
a été parmi les premiers à riposter à l'aide d'efforts concertés
et ouverts pour enrayer la propagation du virus. Cette stratégie
semble payer dans ce pays. Les analyses actuelles des données
pour 1997 montrent que la proportion d'adultes ougandais infectés
continue de baisser. Les trois sites de surveillance pour lesquels
on dispose des chiffres montrent des niveaux d'infection situés
entre 5 % et 9 %, soit une diminution d'environ un cinquième
par rapport à 1996. La chute a été particulièrement marquée
chez les plus jeunes, ce qui correspond à ce que révèlent les
études de comportement, à savoir que les jeunes en général adoptent
de nos jours des pratiques sexuelles moins risquées que celles
en cours il y a une décennie - début plus tardif de la vie sexuelle,
diminution du nombre de partenaires, utilisation plus grande
des préservatifs.
Les taux
d'infection sont plus bas en Asie qu'en Afrique (figure
6), mais le nombre de personnes atteintes y est
élevé
Il existe
en Asie une plus grande diversité de situations qu'en Afrique.
Les niveaux d'infection varient énormément, de même que les
voies de transmission. Il arrive souvent que plusieurs épidémies
se déroulent simultanément dans le même pays. Les nouvelles
méthodes de typage génétique (qui permettent aux chercheurs
d'étudier comment différentes souches virales se propagent dans
la population) montrent que souvent il y a très peu de chevauchement
entre le VIH des usagers de drogue par injection et celui des
professionnels du sexe par exemple.
L'épidémie
est plus récente en Asie qu'en Afrique et un petit nombre seulement
de pays dans la région ont développé des systèmes perfectionnés
pour surveiller la propagation du VIH. Les estimations reposent
donc souvent sur des informations moins fournies que dans d'autres
régions. Comme plus de la moitié de la population mondiale vit
en Asie, de petites variations des taux équivalent à des différences
considérables en nombre absolu de personnes infectées.
Les autorités
chinoises estimaient qu'il y avait, fin 1996, jusqu'à 200 000
personnes vivant avec le VIH/SIDA. Selon certaines estimations
ce chiffre pourrait avoir doublé fin 1997. Il y a actuellement
en Chine deux épidémies majeures en cours. L'une d'elles concerne
les usagers de drogue par injection vivant dans le sud-ouest
montagneux du pays. L'autre, plus récente, émerge maintenant
chez les hétérosexuels, notamment sur la façade maritime orientale
prospère où la prostitution réapparaît alors que le fossé s'élargit
entre les riches et les pauvres. Sont apparus clairement des
signes inquiétants qui dévoilent des comportements à risque:
les maladies sexuellement transmissibles (MST) ont augmenté
très vite ces dernières années, et rien n'indique que cette
tendance à la hausse sera interrompue.
Les taux
d'infection en Inde, inférieurs à 1 % de la population adulte
totale, restent bas comparés à ceux existant dans de nombreux
pays, mais ils sont au moins 10 fois plus élevés que dans la
Chine voisine. La surveillance est lacunaire mais tout indique
que 3 à 5 millions de personnes vivent avec le VIH dans ce pays.
Même le chiffre le plus bas de cette évaluation signifie que
l'Inde est le pays ayant le plus grand nombre de personnes infectées
dans le monde.
Les tests
récemment effectués chez les femmes enceintes à Mumbai ont révélé
un taux d'infection aux alentours de 2,4 % en 1996. A Pondicherry
il est de 4 %. L'infection par le VIH a quadruplé chez les chauffeurs
routiers à Madras, un Etat du sud, pour passer de 1,5 % en 1995
à 6,2 % en 1996. A Manipur, Etat du nord-est, où l'épidémie
a décollé rapidement chez les hommes s'injectant de la drogue,
certains dispensaires spécialisés ont enregistré des taux atteignant
73 % en 1996.
Les informations
sur l'infection à VIH sont limitées dans les autres parties
de l'Asie méridionale, mais il est clair que de nombreuses personnes
ont des rapports sexuels non protégés avec des partenaires qui
ne sont pas monogames. Une étude récente chez les professionnelles
du sexe au Bangladesh ont montré que 95 % avaient contracté
un herpès génital et 60 % la syphilis.
Les taux
d'infection restent faibles dans plusieurs pays du sud-est asiatique.
En Indonésie, en Malaisie, aux Philippines et à Singapour par
exemple, ils sont bien en dessous de 1 %. La propagation du
VIH est en revanche beaucoup plus élevée dans d'autres pays.
Les raisons de ces différences ne sont pas complètement connues.
Il n'y a pas non plus d'assurance que les taux bas resteront
à leur niveau actuel, vu la fréquence des pratiques risquées,
comprenant le commerce du sexe et, dans certains endroits, la
toxicomanie par injection.
La Thaïlande,
qui a sans doute l'épidémie la mieux documentée dans le monde
en développement, continue de montrer une chute du nombre des
nouvelles infections, notamment chez les professionnels du sexe
et leurs clients - groupes dans lesquels on retrouve la majorité
des 750 000 personnes actuellement infectées (représentant 2,3
% de la population). Cette diminution est le résultat de divers
efforts simultanés et durables de prévention visant à augmenter
l'utilisation des préservatifs chez les hétérosexuels, à améliorer
le respect des femmes, à décourager les hommes d'avoir recours
à des professionnelles du sexe et à offrir aux jeunes femmes
une éducation et de meilleures perspectives pour l'avenir afin
d'empêcher leur entrée dans le commerce du sexe. Les taux d'infection
à VIH se sont stabilisés à un niveau relativement élevé (autour
de 40 %) chez les usagers thaïlandais de drogues par injection
tandis qu'une enquête dans le nord de la Thaïlande sur les hommes
ayant des rapports sexuels avec d'autres hommes a révélé une
faible sensibilisation au SIDA et une utilisation réduite des
préservatifs.
L'image
est nuancée ailleurs en Asie du Sud-Est. Elle est la plus sombre
au Cambodge où une femme sur 20, un soldat ou un policier sur
16 et un professionnel du sexe sur 2 ont donné des tests positifs
dans le cadre de la surveillance sentinelle. Alors que l'utilisation
des préservatifs s'est accrue très rapidement (les ventes mensuelles,
parties pratiquement de zéro, ont atteint environ un million
d'unités en moins de trois ans), le recours à la prostitution
reste très courant: dans une étude récente, trois quarts des
personnes interrogées appartenant à l'armée ou à la police et
deux cinquièmes des étudiants masculins ont déclaré avoir fréquenté
des professionnels du sexe au cours de l'année écoulée. On observe
également une propagation rapide du VIH au Viet Nam et au Myanmar.
L'infection par le VIH chez les professionnels du sexe est passée
de 4 % en 1992 à plus de 20 % en 1996 au Myanmar tandis que
deux tiers des usagers de drogue par injection sont infectés.
On estime à 2 % le nombre de femmes enceintes infectées dans
la population générale.
On pense
qu'en tout 6,4 millions de personnes vivent actuellement avec
le VIH en Asie et dans le Pacifique, soit légèrement plus que
20 % du total mondial. On s'attend à ce que cette proportion
atteigne 25 % d'ici la fin de l'an 2000, dans juste trois ans.
Environ 92 000 enfants vivent actuellement avec le VIH en Asie.
Amérique
latine et Caraïbes: groupes négligés mais une grande marge de
manoeuvre
La situation
est variée en Amérique latine. Le VIH se concentre principalement
sur les populations négligées vivant socialement et économiquement
en marge de la société. L'épidémie a pesé le plus lourdement
sur les hommes ayant des rapports sexuels avec d'autres hommes
et les usagers de drogue par injection. Le recueil systématique
des données est difficile pour ces groupes et les informations
rares à ce jour. Néanmoins, les études faites au Mexique sur
les hommes ayant des rapports homosexuels montrent qu'en moyenne
30 % d'entre eux pourraient vivre avec le VIH. Les taux chez
les usagers de drogue varient de 5 à 11 % au Mexique jusqu'à
50 % en Argentine et au Brésil. Dans certains endroits, il apparaît
clairement que la propagation devient plus forte parmi les couches
les plus pauvres et les moins cultivées de la population. Par
exemple au Brésil, la plupart des premiers cas de SIDA se sont
produits chez des personnes ayant une éducation secondaire ou
universitaire; aujourd'hui 60 % surviennent chez ceux ayant
suivi au plus la scolarité primaire.
L'augmentation
des taux chez les femmes montre que la transmission hétérosexuelle
prend de l'importance. Au Brésil, le rapport hommes/femmes pour
les cas de SIDA est passé de 16/1 en 1986 à 3/1. Bien que les
taux chez les femmes enceintes soient relativement bas en général,
ils ont atteint des niveaux de 1 % au Honduras et de plus de
3 % à Porto Allegre (Brésil). Ils sont nettement plus élevés
aux Caraïbes. Dès 1993, Haïti a découvert que 8 % des femmes
enceintes étaient porteuses du virus. Un site de surveillance
en République dominicaine a signalé la même prévalence en 1996.
Cette région
dispose toutefois, dans sa plus grande partie, d'une marge de
manoeuvre encore grande: il n'est pas trop tard pour arrêter
la propagation du VIH dans l'ensemble de la population. Cela
nécessitera néanmoins d'être beaucoup plus attentif aux besoins
spéciaux de prévention qu'ont les populations appauvries et
marginalisées.
Aussi limitée
soit-elle dans la région jusqu'à maintenant, l'épidémie de SIDA
a déjà eu un impact important. Au Mexique, elle a été en 1995
la troisième cause de mortalité pour les hommes entre 25 et
34 ans, avec une tendance à l'augmentation. Dans l'Etat de São
Paulo (Brésil), le SIDA est devenu en 1992 la première cause
de mortalité chez les femmes âgées de 20 à 34 ans. En Amérique
latine et aux Caraïbes, il a déjà dépassé les accidents de circulation
comme cause de mortalité. Néanmoins, São Paulo a enregistré
une chute récente de la mortalité provoquée par le SIDA - semblable
à celle observée en Europe occidentale et en Amérique du Nord
(voir ci-dessous) - ce que l'on attribue à l'usage plus fréquent
des traitements antirétroviraux.
La
toxicomanie moteur de l'infection par le VIH en Europe de l'Est
La montée
en flèche de l'infection à VIH dans plusieurs Etats de l'Europe
de l'Est repose sur l'injection des drogues, responsable de
la majorité des 100 000 nouveaux cas estimés pour 1997. En Ukraine,
où environ 70 % des personnes infectées au cours des trois dernières
années sont des usagers de drogue, environ 25 000 cas d'infection
à VIH ont été signalés jusqu'à maintenant, la moitié d'entre
eux en 1997. Il est possible qu'on observe une évolution similaire
ailleurs dans cette région. Les responsables russes estiment
qu'il y a environ 350 000 toxicomanes habituels dans leur pays
et qu'un grand nombre d'entre eux utilisent le même matériel
d'injection.
Il existe
également un potentiel pour la propagation par voie sexuelle.
En Russie, au Bélarus et en Moldova, le nombre de nouveaux cas
de syphilis a explosé: très faible à la fin des années 1980,
il dépasse désormais largement la proportion de 2 pour 1000
en 1996 avec une tendance toujours à la hausse. Non seulement
les maladies sexuellement transmissibles non traitées facilitent
la propagation du VIH (s'il est présent) d'un partenaire à l'autre,
mais elles signalent également le potentiel de propagation du
VIH par la même voie de transmission: les rapports sexuels non
protégés (c'est-à-dire sans préservatif).
Le
SIDA recule dans les pays industrialisés
Le fossé
croissant entre les pays développés et en voie de développement
ne concerne pas seulement l'ampleur de la propagation du VIH
mais également la mortalité due au SIDA. En Amérique du Nord,
en Europe occidentale, en Australie et en Nouvelle-Zélande,
les nouveaux médicaments antirétroviraux ont réduit la vitesse
à laquelle les personnes infectées par le VIH développent le
SIDA.
En Europe
occidentale, les faits observés indiquent que le nombre des
nouveaux cas de SIDA aura diminué de 30 % en 1997 par rapport
à 1995, avant que les traitements antirétroviraux soient disponibles.
Cette réduction est la plus importante dans les pays où l'infection
a touché principalement les homosexuels, groupe dans lequel
les taux de VIH ont commencé à diminuer 5 à 10 ans plus tôt.
Cela montre que le recul du SIDA est souvent le résultat d'une
amélioration combinée de la prévention et des traitements. Il
n'y a qu'au Portugal et en Grèce, où les pratiques de toxicomanie
non sûres constituent la principale voie de transmission, que
le nombre des nouveaux cas de SIDA est encore en forte augmentation
par rapport à l'année précédente.
Aux Etats-Unis
d'Amérique, les derniers chiffres publiés indiquent que la première
diminution qu'on y ait jamais enregistrée, 6 % du nombre des
cas de SIDA, s'est produite en 1996 et l'on s'attend à une plus
grande réduction en 1997. A nouveau, la plus forte baisse (11
%) a eu lieu chez les homosexuels masculins, groupe qui a travaillé
dans les premières années de l'épidémie à obtenir l'échange
le plus ouvert d'informations sur les risques inhérents aux
rapports sexuels non protégés, et qui en a bénéficié. Néanmoins,
dans certaines couches défavorisées de la société, le SIDA continue
sa progression. Chez les Américains hétérosexuels d'origine
africaine, le nombre des nouveaux cas a augmenté de 19 % chez
les hommes et de 12 % chez les femmes en 1996. Dans la communauté
hispanique, on a enregistré 13 % de cas supplémentaires chez
les hommes et 5 % chez les femmes par rapport à l'année précédente.
Cela s'explique en partie par le fait qu'il est souvent difficile
pour ces communautés d'avoir accès aux nouveaux médicaments
onéreux qui retardent le déclenchement de la maladie. C'est
aussi en partie parce que les efforts de prévention dans les
minorités, où la transmission survient souvent lors de rapports
hétérosexuels ou de l'injection de drogues, ont eu moins de
succès que dans la communauté homosexuelle bien organisée dont
les membres sont en majorité des blancs cultivés.
On estime
que 30 000 Européens de l'Ouest ont contracté l'infection à
VIH en 1997. L'administration d'antirétroviraux aux femmes pendant
la grossesse et le recours à des techniques sûres à la place
de l'allaitement maternel permettent de garder la transmission
de la mère à l'enfant à un niveau bas - on estime que moins
de 500 enfants de moins de 15 ans ont été infectés en 1997.
En Amérique du Nord, on estime qu'il y a eu environ 44 000 nouveaux
cas d'infection à VIH et, comme en Europe occidentale, la transmission
de la mère à l'enfant a été faible avec moins de 500 nouveaux
cas.
Espérance
de vie et survie infantile: les progrès annulés par le SIDA
Dans les
pays où il sévit le plus, le SIDA abaisse systématiquement l'espérance
de vie. Le gain d'années réalisé au fil de plusieurs décennies
dans bon nombre de pays en développement sera, dans certains
de ces pays, annulé par le VIH. L'espérance de vie au Botswana
qui était de moins de 43 ans en 1955 était montée à 61 ans en
1990. Aujourd'hui, avec un pourcentage entre 25% et 30% d'adultes
infectés par le VIH, il faut s'attendre à voir l'espérance de
vie revenir au niveau où elle était à la fin des années 60.
D'ici à la fin de la décennie, le Zimbabwe verra l'espérance
de vie d'un enfant né en 1990 réduite de 10 ans. En Ouganda,
une étude portant sur une zone rurale a mesuré la durée de vie
de la population dans son ensemble, et l'a comparée à celle
des personnes qui n'étaient pas infectées par le VIH. Elle a
conclu que là où 8% de la population était séropositive, la
présence du SIDA dans la communauté abaissait de 16 ans l'espérance
de vie globale.
Dans bon
nombre de pays, le SIDA est la cause majeure de décès chez l'adulte.
Aux Etats-Unis, après l'introduction en 1996 des traitements
associant plusieurs antirétroviraux capables de ralentir l'évolution
de l'infection à VIH, le SIDA est descendu à la deuxième place
parmi les causes majeures de décès chez les 25-44 ans, pour
la première fois depuis 1992, les accidents arrivant en première
place. En Ouganda rural, selon les résultats d'une étude, 41%
des décès chez l'adulte étaient imputables au SIDA. Le SIDA
a été à l'origine de 7 décès sur 10 chez les hommes entre 25
et 44 ans, et chez les femmes entre 20 et 44 ans. Dans les pôles
commerciaux où sont regroupés bon nombre d'adultes jeunes, dont
un tiers sont infectés par le VIH, près de 9 décès d'adultes
sur 10 sont liés au SIDA. En Namibie, le VIH provoque deux fois
plus de décès chez des personnes de tous âges que le paludisme,
deuxième principale cause de mortalité.
La forte
mortalité due au VIH/SIDA a aussi des effets majeurs sur les
familles. Selon les estimations, depuis le début de l'épidémie,
plus de 8 millions d'enfants ont perdu leur mère, emportée par
le SIDA, quand ils avaient moins de 15 ans - beaucoup ont également
perdu leur père. Il faut s'attendre à voir ce chiffre doubler
d'ici l'an 2000.
Le pire
reste à venir. On estime à 11,7 millions le nombre de personnes
dans le monde qui, depuis le début de l'épidémie, sont mortes
du SIDA ou de causes rattachées à l'infection à VIH, ce qui
équivaut à juste un tiers du nombre de personnes actuellement
infectées. En fait, le nombre de personnes qui ont contracté
l'infection cette année correspond à la moitié du nombre total
de personnes que l'épidémie a déjà emportées. Dans les pays
en développement, où l'on enregistre la vaste majorité des personnes
vivant avec le VIH/SIDA, l'accès aux antirétroviraux est souvent
difficile, voire impossible. Et l'utilisation de ces médicaments
ne signifie pas guérison: ils ne sont pas efficaces chez tout
le monde, et pour le moment il est impossible de dire combien
de temps dureront leurs effets. Ainsi, sur les 30 millions de
personnes actuellement infectées, bon nombre, si ce n'est la
majorité, pourraient mourir dans un futur relativement proche,
peut-être dans le courant de la prochaine décennie.
Les nations
en développement ont fait des progrès considérables dans le
domaine de la survie infantile et juvénile au cours des dernières
décennies. Ces progrès, cependant, sont menacés par le VIH.
Déjà, les décès de nourrissons de moins de 12 mois ont augmenté
de 25% au Zimbabwe et en Zambie à cause du VIH. D'ici à l'an
2010, le taux de mortalité infantile au Zimbabwe aura probablement
augmenté de 138% à cause du SIDA, et de 109% chez les enfants
de moins de 5 ans; en Côte d'Ivoire, la mortalité infanto-juvénile
aura augmenté de plus de deux tiers.
Exposition
des jeunes au risque
Dans certaines
parties du monde, la proportion de la population adulte totale
vivant avec le VIH/SIDA s'est stabilisée ou a commencé à diminuer.
C'est en soi une bonne nouvelle qui peut cacher cependant une
vérité déplaisante: les nouvelles infections chez les plus jeunes
pourraient se maintenir au même niveau ou même augmenter à mesure
que la proportion globale des personnes vivant avec le VIH/SIDA
diminue.
Taux
d'infection élevés et comportements à risque chez certains jeunes
Dans la
plupart des régions du monde, la majorité des nouvelles infections
surviennent chez les jeunes entre 15 et 24 ans, parfois même
avant. Une étude en Zambie a montré que plus de 12 % des filles
âgées de 15 à 16 ans examinées à un dispensaire de soins prénatals
étaient déjà infectées par le VIH.
Les filles
semblent particulièrement vulnérables au VIH, mais l'Ouganda
a montré récemment des résultats encourageants: dans certaines
villes les taux d'infection ont diminué de moitié chez les adolescentes
depuis 1990. Ils restent toutefois à un niveau élevé inacceptable:
la proportion de filles enceintes donnant un test positif pour
le VIH peut atteindre 10 %, soit 6 fois plus que chez les garçons
du même âge.
En Afrique
du Sud, la proportion des adolescentes enceintes entre 15 et
19 ans infectées par le VIH a environ doublé en deux ans pour
atteindre 13 % en 1996. Au Botswana, le taux d'infection se
situe à 28 % dans le même groupe en 1997. Dans l'Etat de Maharashtra
en Inde, où l'épidémie en est à ses débuts, 3,5 % des adolescentes
enceintes ont donné des tests positifs lors d'une étude récente.
Ce qui apparaît
de façon manifeste est que, partout dans le monde, certains
jeunes adoptent des comportements sexuels risqués. La Mongolie
a connu récemment une forte augmentation des maladies sexuellement
transmissibles chez les enfants de moins de 15 ans, ce qui indique
une exposition à des rapports sexuels non protégés. Une étude
montre que depuis 1994 le nombre des MST chez les moins de 15
ans a plus que décuplé. En Namibie, 37 % des 12-18 ans ont signalé
qu'ils avaient eu des rapports sexuels, près de la moitié d'entre
eux avec plusieurs partenaires. La plupart ont déclaré qu'ils
croyaient que leurs partenaires avaient également eu d'autres
relations. En Tanzanie, 12 % des garçons de moins de 20 ans
et 37 % de ceux entre 20 et 24 ans ont déclaré avoir eu plusieurs
partenaires sexuels au cours de la dernière année. Au Mali,
2 garçons sur 5 sexuellement actifs avant 20 ans ont dit avoir
eu leur dernier rapport avec une prostituée ou un partenaire
occasionnel. Aux Etats-Unis, certaines études indiquent que
la fréquence de l'herpès génital a plus que quadruplé chez les
adolescents blancs depuis les années 1970 et près de 1 sur 20
en est atteint désormais. Chez les Américains blancs entre 20
et 30 ans le taux est de 1 pour 7.
Parfois,
les jeunes connaissent les risques associés aux pratiques sexuelles
non protégées mais ils se croient hors d'atteinte du SIDA. Au
Malawi, la plupart des jeunes hommes et femmes connaissent les
modalités de la transmission du VIH et comment l'empêcher. Interrogés
sur le sujet, beaucoup ont répondu cependant qu'ils se sentaient
invulnérables. Environ 90 % des garçons de moins de 20 ans ont
dit qu'ils ne risquaient rien ou qu'ils couraient un risque
minimal alors que près de la moitié d'entre eux ont signalé
avoir eu au moins un partenaire occasionnel au cours de la dernière
année et que peu utilisent des préservatifs.
Même dans
les pays comme la Thaïlande, qui est l'un de ceux ayant le mieux
réussi à encourager les jeunes à adopter des pratiques sexuelles
plus sûres et a ainsi obtenu une baisse marquée de l'infection
à VIH comme des autres MST, certains groupes de jeunes passent
au travers des mailles du filet, comme ceux qui vivent dans
les rues.
L'éducation
diminue les risques
Dans de
nombreux pays, on refuse aux jeunes l'éducation sur le VIH comprenant
l'apprentissage de comportements sans risque, ou ils ne peuvent
pas acheter de préservatifs, ni venir en consultation dans des
services spécialisés dans les MST. La raison en est généralement
que les adultes croient que cette éducation et ces services
pousseront les jeunes à augmenter leur activité sexuelle.
En fait,
c'est l'inverse qui se produit selon une étude récemment publiée
par l'ONUSIDA à partir de données recueillies sur quatre continents.
Une éducation sexuelle de qualité contribue à retarder l'âge
du premier rapport sexuel et diminue le nombre des grossesses
et des MST. En Suisse, dans les années qui ont suivi le lancement
d'une campagne active et très ouverte destinée à informer les
jeunes sur un comportement sexuel sain, la proportion des garçons
et filles de 17 ans qui n'avaient jamais eu de rapports sexuels
a commencé à augmenter de manière marquée alors qu'elle avait
diminué pendant de nombreuses années. La même tendance à retarder
le premier rapport sexuel s'observe également désormais aux
Etats-Unis et en Ouganda.
Les efforts
éducatifs ont également pour résultat d'augmenter l'utilisation
des préservatifs chez ceux qui sont devenus sexuellement actifs.
Nous avons déjà mentionné la Thaïlande et l'Ouganda. En Tanzanie,
16 % des adolescentes sexuellement actives ont dit en 1996 avoir
utilisé des préservatifs. Ce chiffre, pour aussi dérisoire qu'il
puisse paraître, représente en tout état de cause une amélioration
considérable par rapport aux 5 % enregistrés en 1990. Dans la
même période, la proportion de garçons de moins de 20 ans ayant
utilisé au moins une fois un préservatif est passé de 14 % à
38 %. En Zambie également, l'utilisation des préservatifs est
partie de niveaux très bas dans les années 1980. En 1996, environ
un tiers des adolescentes sexuellement actives ont signalé dans
l'ensemble du pays avoir eu recours à des préservatifs. Jusque-là
un tel niveau n'avait été rapporté que dans la capitale, Lusaka,
où l'emploi des préservatifs a toujours été le plus élevé. En
Suisse, la fréquence des rapports occasionnels chez les jeunes
est restée plus ou moins stable depuis la fin des années 1980,
mais l'utilisation constante des préservatifs dans ce genre
de relation a quadruplé, ce qui représente une augmentation
beaucoup plus impressionnante que celle observée dans les groupes
plus âgés.
Plus
de 27 millions de personnes ignorent qu'elles sont infectées
Selon l'ONUSIDA,
la vaste majorité des personnes vivant actuellement avec le
VIH - quelque 30 millions - ignorent qu'elles sont infectées.
Comme pour tant d'autres caractéristiques de l'épidémie, s'agissant
de la connaissance que les gens ont de leur état sérologique
vis-à-vis du VIH, le fossé est large entre pays en développement
et pays industrialisés.
Aux Etats-Unis,
les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) estiment
que deux-tiers des personnes vivant avec le VIH sont au courant
de leur état. En Allemagne, la proportion de malades du SIDA
qui connaissaient leur état sérologique vis-à-vis du VIH au
moins 6 mois avant de développer la maladie est restée stable,
à près de trois-quarts, en 1994 et 1995. Depuis 1995, lorsque
les médicaments capables de retarder l'apparition du SIDA sont
arrivés sur le marché, la proportion est tombée à deux-tiers.
Explication à cela: les personnes qui ont appris tôt leur état
sérologique sont déjà sous traitement, ce qui a retardé l'apparition
du SIDA. Les personnes qui ne connaissent pas leur état vont
plus vraisemblablement développer un SIDA. L'existence de traitements
constitue une incitation puissante à se faire tester tôt.
Dans les
pays en développement, où l'épidémie est de plus en plus concentrée,
le scénario est très différent. Le dépistage du VIH est pratiqué
principalement à des fins de surveillance, portant sur de petits
échantillons de population, et "anonymement" (aucun nom indiqué
sur le prélèvement). Peu de gens ont l'espoir de bénéficier
d'un traitement, d'où le manque d'incitation à se faire tester.
Mais même ceux qui voudraient savoir peuvent ne pas en avoir
la possibilité. Dans bien des pays, les services de conseil
et de test volontaires n'existent tout simplement pas; les gens
ne disposent d'aucun moyen acceptable de savoir s'ils sont infectés
par le VIH. Une étude en cours réalisée au sein d'un hôpital
rural d'Afrique du Sud suggère que seulement 2% des gens infectés
sont au courant de leur séropositivité. La situation au Kenya
urbain est apparemment aussi mauvaise. Dans le cadre d'une étude,
il a été constaté que sur 63 femmes choisies au hasard qui avaient
un résultat positif au test, seulement une se savait déjà infectée.
Le fait
que les procédés de dépistage actuels obligent en général à
se rendre deux fois sur les lieux du test complique l'accès
au dépistage. Les personnes habitant dans des zones reculées
peuvent avoir des difficultés à s'y rendre ou trouver que le
déplacement leur reviendra cher. En Afrique du Sud rurale, seulement
17% des gens qui avaient demandé à se faire tester sont revenus
pour connaître leur résultat et bénéficier des conseils et de
l'appui offerts. Lorsqu'on a expérimenté un système de test
sur place, presque tout le monde (96%) a choisi de connaître
le résultat.
Sachant
que l'épidémie est concentrée dans les pays en développement,
on pourrait avancer le chiffre estimatif de 9 personnes sur
10 dans le monde ne connaissant pas leur état sérologique vis-à-vis
du VIH. Considérant les estimations actuelles, ceci laisserait
penser qu'il y a aujourd'hui plus de 27 millions de personnes
dans le monde qui n'imaginent même pas qu'elles sont infectées.
Bon nombre
de raisons justifient que le conseil et le test VIH, destinés
à ceux qui veulent savoir s'ils sont ou non infectés, arrivent
à faire partie intégrante du vaste ensemble d'interventions
utilisées pour la prévention du SIDA, les soins et l'appui.
A mesure que le temps passe, on découvre de nouveaux moyens
de retarder l'apparition des symptômes de l'infection à VIH
ainsi que le stade final que l'on appelle SIDA, et de prévenir
ou de traiter les infections observées chez les personnes dont
le système immunitaire est considérablement affaibli par le
virus. Ces traitements n'ont pas tous un coût prohibitif. Plus
les gens sont informés tôt de leur infection, plus ils ont de
chances d'accéder aux traitements - ou de faire pression sur
leur communauté et pays pour améliorer l'accès à ces traitements,
lorsqu'il est insuffisant. Il en découlerait un autre avantage
pour les individus et leur famille. Plus les individus sont
informés tôt de leur séropositivité, plus ils sont à même de
prendre des décisions responsables en toute connaissance de
cause concernant une grossesse et la prévention de la transmission
au conjoint ou au partenaire, et des dispositions pour assurer
le bien-être de leur famille, lorsqu'ils auront perdu la santé
ou après leur décès.
L'avantage
le plus important peut-être à retirer de la connaissance de
son propre état sérologique est que cela permet de démasquer
cette épidémie invisible, et de mettre en place une authentique
action communautaire. L'expérience de la décennie passée montre
que le VIH, tant qu'il se propage en silence et à l'insu de
tous, constitue dans le meilleur des cas une menace théorique
pour les gens et n'est pas pris au sérieux. Les personnes qui
apprennent tôt leur séropositivité VIH, alors qu'elles sont
encore en bonne santé, ont du temps devant elles ainsi que de
l'énergie pour s'entraider et avertir leur communauté des dangers
de l'épidémie.
Toutefois,
il faut être réaliste: ces avantages pour les individus, les
familles et les communautés ne sont possibles que si les gens
ne craignent pas de faire les démarches nécessaires pour se
faire tester. C'est pourquoi, il est vital que les gouvernements
et la société civile s'efforcent de combattre l'ostracisme et
la discrimination dont peuvent souffrir les personnes infectées
par le VIH.
La
vraie gravité de l'épidémie mise en évidence par des procédés
d'estimation plus performants
Les chiffres
publiés dans ce rapport révèlent que le nombre de personnes
vivant avec le VIH est d'environ 33% supérieur aux estimations
faites en décembre 1996. Deux raisons expliquent cette augmentation.
D'abord, les nouveaux cas d'infection apparaissent à un rythme
alarmant - à raison de 16 000 cas nouveaux d'infection par jour,
5,8 millions de cas sont venus s'ajouter au total, rien qu'en
1997. Ensuite, il apparaît aujourd'hui que le taux de transmission
a été largement sous-estimé, en particulier en Afrique subsaharienne
où l'on recense le plus grand nombre de cas d'infection.
Pourquoi
les estimations changent-elles?
Les estimations
sont fondées sur certaines hypothèses concernant le début de
l'épidémie, le taux de nouveaux cas d'infection dans les régions
urbaines et rurales, le temps qui s'écoule entre l'infection
et le décès, et le taux
maximum de cas d'infection dans la population. Quelques années
auparavant, ces données n'étaient disponibles que pour un petit
nombre de pays. On présumait que le scénario de l'infection
dans les autres pays de la même région suivait celui observé
dans les pays pour lesquels on disposait de données. Il semblait
raisonnable, donc, d'élaborer des modèles pour estimer l'épidémie
région par région.
Ceci a été
fait pour 1995, pour la première fois. On a recueilli les informations
concernant les taux d'infection à partir de 1994 ou avant auprès
d'un nombre de pays aussi grand que possible. A partir de la
proportion de personnes séropositives dans divers groupes sentinelle
de chaque région et d'autres données disponibles, on a bâti
des modèles afin d'estimer le rythme de progression de l'épidémie
ainsi que le nombre total de personnes infectées, région par
région. Au moyen d'extrapolations à partir de ce modèle, on
a calculé l'ampleur de l'épidémie en 1996, pour arriver à un
nombre estimatif de 3,1 millions de nouveaux cas d'infection
sur l'année, ce qui a porté à 22,6 millions le nombre supposé
de personnes vivant avec le VIH.
Dès 1997,
les données disponibles étaient en nombre bien supérieur, et
il est apparu clairement qu'il y avait des différences énormes
dans la façon dont l'épidémie évoluait dans différents pays
et communautés au sein de la même région. En conséquence, cette
année, l'ONUSIDA a affiné ses procédés d'estimation. Les modèles
régionaux ont été remplacés par des modèles spécialement conçus
pour chaque pays, fondés sur un système plus performant de mesure
des taux d'infection, et prenant en compte les variations au
niveau des caractéristiques de l'infection, du délai de survie,
etc. De nouvelles estimations ont été établies pays par pays,
puis additionnées ensemble pour donner de nouveaux totaux régionaux.
Les estimations obtenues, consignées dans ce rapport, ont permis
de constater que les taux mondiaux d'infection à VIH annoncés
en 1996 étaient de plus de 33% inférieurs à ce qu'ils auraient
dû être.
Les nouveaux
cas d'infection survenus en 1996 étaient en fait plus près du
chiffre de 5,3 millions que des 3,1 millions annoncés l'année
dernière. Le nombre total de personnes vivant avec le VIH en
1996 était de l'ordre de 27 millions, et non de 22,6 millions
comme on l'avait précédemment cru. En conséquence, bien que
les chiffres estimatifs de cette année soient encore suffisamment
élevés pour choquer, il ne s'est pas produit cette multiplication
par deux des cas nouveaux d'infection que laissaient entendre
les chiffres publiés l'année dernière. Considération faite des
sous-estimations précédentes, il y a eu cette année environ
9% de cas nouveaux d'infection à VIH de plus que l'année dernière,
et le nombre de personnes vivant avec le VIH a augmenté de 13
%.
Où sont
apparues les différences?
Afin de
déterminer dans quelle mesure le nouveau total était dû à une
augmentation des nouveaux cas d'infection, et dû à une sous-estimation
des taux précédents, l'ONUSIDA a recalculé les totaux pour 1996
au moyen des nouveaux procédés d'estimation. Il s'est avéré
que les estimations étaient correctes pour la plupart des régions
du monde.
C'est en
grande partie en Afrique subsaharienne qu'on a constaté la différence.
Alors qu'on avait au départ estimé à 14 millions le nombre de
personnes vivant avec le VIH/SIDA en 1996, les nouvelles données
montrent que le total régional à cette époque était probablement
plus près de 18,6 millions, contre 20,8 millions en 1997. Les
nouveaux cas d'infection en 1996 auraient été estimés à 3,8
millions rien qu'en Afrique, sur la base de l'information actuellement
disponible.
Pourquoi
une telle sous-estimation des cas d'infection en Afrique?
A l'époque
où le modèle régional pour l'Afrique subsaharienne a été élaboré,
peu de pays disposaient de beaucoup de données fiables et certains,
notamment le Nigéria et l'Afrique du Sud qui sont fortement
peuplés, n'en avaient pratiquement pas. Le pays doté du meilleur
système de surveillance était l'Ouganda, ce qui a permis de
constater que les taux d'infection commençaient à se stabiliser,
et que le nombre de nouveaux cas d'infection diminuait dans
les plus jeunes groupes d'âge. On a pris cela comme modèle pour
toute la région.
Malheureusement,
l'épidémie dans les autres pays n'a pas suivi le scénario observé
en Ouganda. Dans bon nombre de pays, les taux d'infection ont
continué à grimper, dépassant ce qu'on avait pu imaginer en
1994, au moment de la collecte des données pour les modèles
régionaux utilisés pour les estimations précédentes.
Les nouvelles
estimations sont-elles définitives?
Chacun des
chiffres fournis dans ce rapport représente une estimation au
mieux établie à partir d'une fourchette de chiffres, plutôt
qu'un chiffre précis. L'ONUSIDA et l'OMS pensent que ces nouvelles
estimations ont été établies avec le plus haut degré de précision
qu'il est possible d'obtenir avec les données disponibles. Mais
il subsiste beaucoup de zones d'ombre dans la connaissance du
VIH. Certaines des hypothèses faites dans les modèles actuels
vont changer lorsqu'on disposera de davantage d'informations
concernant l'évolution de l'infection, son impact sur la fécondité
et sur la mortalité, et la transmissibilité des différentes
souches du virus. Le fait d'avoir une idée plus claire des taux
actuels d'infection, en particulier dans les pays fortement
peuplés, où les données sont insuffisantes, tels que l'Inde,
permettra d'améliorer les prochaines estimations. Et les efforts
que les gouvernements et les communautés investissent pour changer
le cours de l'épidémie dans leur pays devraient avoir un effet
sur le taux de nouveaux cas d'infection, et par conséquent,
sur les estimations et projections.
L'ONUSIDA
et l'OMS continueront d'améliorer les méthodes d'estimation
à mesure qu'ils disposeront de nouvelles données.
1.
Les orphelins du SIDA sont définis comme les enfants séronégatifs
pour le VIH qui ont, avant l'âge de 15 ans, perdu leur mère
ou leurs deux parents à cause du SIDA.
2.
Dans ce rapport, les adultes sont définis comme les personnes
âgées de 15 à 49 ans et les enfants ont moins de 15 ans. Pour
faciliter la comparaison des taux de prévalence (proportion
de personnes vivant actuellement avec le VIH/SIDA) entre les
pays et les régions, ceux-ci sont établis par rapport au nombre
total d'adultes de 15 à 49 ans vivant dans un pays ou une
région donnés.
3.
Proportion de personnes vivant avec le VIH/SIDA dans la population
adulte (entre 15 et 49 ans).
4.Les
orphelins sont définis comme les enfants séronégatifs pour
le VIH qui ont, avant l'âge de 15 ans, perdu leur mère ou
leurs deux parents à cause du SIDA.
5.HSH
(hommes ayant des rapports sexuels avec d'autres hommes),
UDI (usagers de drogue par injection), Hétéro (transmission
hétérosexuelle).
