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Différences
dans la propagation du VIH dans quatre villes d'Afrique subsaharienne
Résumé de
l'étude multi-sites *
Dans bon nombre
de villes d'Afrique centrale, orientale et australe, le taux de
prévalence du VIH parmi les femmes enceintes dépasse actuellement
30 % alors que dans les villes de la majeure partie d'Afrique
occidentale moins de 10 % des femmes enceintes sont infectées.
Quels sont les facteurs à l'origine de ces variations importantes
? Il est vrai que certaines populations urbaines sont confrontées
à l'épidémie depuis plus longtemps, mais le facteur temps n'est
pas suffisant à lui seul pour expliquer toutes les différences.
Il est évident que le VIH s'est propagé à des vitesses différentes
parmi les diverses populations.
Pour mieux
comprendre ce différentiel de taux de propagation, une étude multi-sites
a été réalisée dans quatre villes d'Afrique caractérisées par
des tendances de prévalence du VIH différentes parmi les femmes
enceintes. Les villes de Kisumu (Kenya) et de Ndola (Zambie),
en Afrique centrale et orientale, ont été retenues pour leur taux
élevé de prévalence du VIH ; parallèlement, les villes choisies
en Afrique occidentale pour leur faible taux de prévalence ont
été Cotonou (Bénin) et Yaoundé (Cameroun).
Entre les
mois de juin 1997 et de mars 1998, des enquêtes ont été menées
dans l'ensemble de ces quatre sites pour comparer :
- Les caractéristiques
du comportement sexuel - telles que l'âge du premier rapport
sexuel et du mariage, le nombre de partenaires sexuels, les
contacts avec les prostituées - qui sont susceptibles de déterminer
le risque d'exposition à un partenaire infecté
- Les cofacteurs
- tels que l'utilisation de préservatifs, les autres maladies
sexuellement transmissibles, la circoncision des hommes - qui
sont susceptibles de déterminer le risque de transmission du
VIH pendant les rapports sexuels.
Les cofacteurs
- tels que l'utilisation de préservatifs, les autres maladies
sexuellement transmissibles, la circoncision des hommes - qui
sont susceptibles de déterminer le risque de transmission du VIH
pendant les rapports sexuels. Dans chacun des pays dans lesquels
l'étude a été menée, le comité national d'éthique - ainsi que
d'autres comités d'éthique - a donné son agrément à la réalisation
de l'étude. L'enquête auprès de la population générale effectuée
dans chaque ville a été ciblée sur un échantillon pris au hasard
composé de 1.000 hommes et de 1.000 femmes âgés de 15 à 49 ans.
Les foyers ont été visités par une équipe d'enquêteurs et d'infirmiers
ou de médecins. L'enquête auprès des professionnelles du sexe
a été précédée par une cartographie de tous les endroits où les
prostituées pouvaient être rencontrées et par un recensement du
nombre de professionnelles du sexe présentes dans chaque lieu
au moment du passage de l'équipe d'enquête, de sorte qu'un échantillon
représentatif d'environ 300 prostituées a pu être sélectionné
dans chaque ville.
Après avoir
donné leur consentement verbal en toute connaissance de cause,
les participants à l'étude ont été interrogés sur leurs caractéristiques
socio-démographiques et leur comportement sexuel au moyen d'un
questionnaire standard ; il leur a, en outre, été demandé de donner
un échantillon de leur sang et de leur urine. Le dépistage du
VIH a été réalisé de manière anonyme mais le résultat a été associé
aux données de l'entretien et aux résultats des tests de dépistage
en laboratoire du VIH et de la présence de maladies sexuellement
transmissibles (MST), dont la syphilis, la blennorragie, l'herpès
génital (HSV-2) et la trichomonase. Les participants à l'étude
désireux de prendre connaissance de leur statut sérologique VIH
ont été orientés vers un service de conseil pré et post dépistage
gratuit. Les participants à l'étude présentant des symptômes et/ou
des signes indiquant une MST ont été soignés.
* Le rapport
complet de l'étude multi-sites a été déposé pour publication.
Résultats
Prévalence
de l'infection à VIH
La prévalence
de l'infection à VIH chez les hommes (âgés de 15 à 49 ans) était
de 3 % à Cotonou, de 4 % à Yaoundé, de 20 % à Kisumu et de 23
% à Ndola. Concernant les femmes, les taux de prévalence étaient
respectivement de 3 %, 8 %, 30 % et de 32 %.
Dans l'ensemble
des sites, à l'exception de Cotonou, la prévalence globale était
nettement plus élevée chez les femmes que chez les hommes. La
différence la plus marquée entre les hommes et les femmes est
apparue dans le groupe d'âge 15-19 ans à Kisumu et à Ndola. A
Kisumu, plus de 3 % des garçons adolescents étaient infectés,
contre 23 % des filles adolescentes. A Ndola, la prévalence du
VIH dans ce groupe d'âge était de 4 % pour les garçons et de 15
% pour les filles.
Les taux d'infection
à VIH chez les professionnelles du sexe était extrêmement élevés
dans les deux sites à haute prévalence - près de 75 % à Kisumu
et 68 % à Ndola - contre 33 % à Yaoundé et 57 % à Cotonou, taux
relativement élevé. Globalement, 40 % des prostituées avaient
24 ans ou moins, les jeunes étant toutefois plus nombreuses -
56 % - à Ndola. Près de 25 % des prostituées de Ndola avaient
moins de 20 ans.
Caractéristiques
du comportement sexuel
Première
relation sexuelle et mariage
Dans l'ensemble
des sites, entre 97 et 99 % des hommes et des femmes âgés de 20
ans et plus ont déclaré avoir eu des rapports sexuels. Toutefois,
dans le groupe d'âge 15-19 ans, la proportion de ceux ayant entamé
une vie sexuelle allait de moins de 50 % à Cotonou à un peu plus
de 70 % à Kisumu. Pour les hommes et les femmes, l'âge du premier
rapport sexuel était le plus bas à Kisumu et le plus élevé à Cotonou.
Concernant les jeunes filles, elles étaient beaucoup plus nombreuses
à avoir eu leur première relation sexuelle avant 15 ans à Kisumu
et à Ndola que dans les deux sites à prévalence faible.
Le pourcentage
d'hommes et de femmes qui étaient actuellement mariés ou avaient
déjà été mariés était nettement plus important à Kisumu et à Ndola
que dans les sites à prévalence faible. De même, l'âge lors du
premier mariage était nettement plus bas pour les hommes et pour
les femmes à Kisumu et à Ndola qu'à Cotonou et à Yaoundé.
Taux de
changement de partenaires
Le taux le
plus élevé de changement de partenaires a été relevé à Yaoundé,
où les hommes ont déclaré une moyenne de 10 partenaires pendant
leur vie (contre 5 à Kisumu et 4 à Cotonou et à Ndola) et où les
femmes ont déclaré 3 partenaires (contre 2 dans les trois autres
sites). Les hommes et les femmes de Yaoundé qui n'ont jamais été
mariés ont déclaré le nombre le plus élevé de partenaires non
conjugaux au cours de l'année qui a précédé l'entretien, suivis
par les hommes et les femmes de Kisumu. Chez les hommes actuellement
mariés dans les sites à prévalence élevée, le nombre de partenaires
hors mariage était inférieur à celui déclaré par les hommes mariés
de Cotonou et de Yaoundé. Les femmes actuellement mariées ont
déclaré très peu de relations hors mariage (de 1 % à 3 %) sauf
à Yaoundé où 12 % des femmes ont indiqué avoir eu au moins une
relation hors mariage au cours de l'année qui a précédé l'entretien.
Différences
d'âge entre les partenaires non conjugaux
Les différences
d'âge entre les partenaires non conjugaux étaient similaires à
Cotonou, Yaoundé et Ndola mais nettement moins marquées dans le
site à prévalence élevée de Kisumu. La différence d'âge entre
les partenaires non conjugaux, telle que déclarée par les hommes,
était de 4 ans à Cotonou et à Yaoundé, de 3 ans à Kisumu et de
4 ans à Ndola, le partenaire masculin étant le plus âgé. Toutefois
chez les adolescentes mariées vivant à Kisumu et Ndola, plus le
mari était âgé (et plus la différence d'âge était grande entre
les partenaires), plus elles encouraient un risque important d'être
infectées par le VIH.
Contacts
masculins avec les professionnelles du sexe
La proportion
d'hommes déclarant au moins un contact avec une professionnelle
du sexe au cours de l'année précédente était de presque 7 % à
Cotonou, 13 % à Yaoundé, près de 7 % à Kisumu et 11 % à Ndola.
Lorsque l'analyse a été limitée aux hommes qui ont déclaré avoir
des relations non conjugales au cours de l'année qui a précédé
l'entretien, le pourcentage de ceux qui ont eu des contacts avec
une prostituée s'est révélé nettement plus important à Ndola (plus
de 32 %) qu'à Cotonou et à Kisumu (environ 15 %) et qu'à Yaoundé
(près de 20 %).
Bien que
les taux du VIH parmi les professionnelles du sexe aient tendance
à être plus élevés dans les sites à haute prévalence, comme nous
l'avons précédemment indiqué, un taux assez élevé a également
été retrouvé chez les professionnelles du sexe de Cotonou. Toutefois,
celles-ci ont plus souvent déclaré avoir utilisé un préservatif
avec leur dernier client que dans les autres sites. Parmi les
prostituées séropositives à Cotonou, 64 % ont déclaré avoir utilisé
un préservatif avec leur dernier client, contre 34 % à Yaoundé,
50 % à Kisumu et 30 % à Ndola. Lorsque l'on confronte les données
relatives à la prévalence du VIH et à l'utilisation de préservatifs
avec la clientèle, il apparaît clairement que les clients de Ndola
et de Kisumu sont plus exposés à l'infection à VIH que les clients
vivant dans les villes à faible prévalence.
Utilisation
du préservatif
Dans l'ensemble
des sites, les hommes, en proportion relativement faible - allant
de 21 % à Cotonou à 25 % à Ndola -, ont déclaré utiliser souvent
ou toujours des préservatifs avec des partenaires non conjugaux.
Les femmes vivant dans les villes à prévalence faible ont déclaré
moins utiliser les préservatifs que les femmes vivant dans les
sites à prévalence élevée.
Cofacteurs
dans la transmission du VIH
Autres
MST
La syphilis,
MST qui occasionne des ulcères génitaux, s'est révélée de loin
la plus prévalente à Ndola, puis à Yaoundé. D'après la sérologie,
l'infection à HSV-2 (herpès génital) - autre MST occasionnant
des ulcères - était plus courante dans les deux sites à haute
prévalence que dans les deux autres sites. Considérée globalement,
la prévalence des deux MST ulcératives était plus élevée à Ndola
et à Kisumu. Les différences entre les sites étaient particulièrement
importantes parmi les jeunes âgés de moins de 25 ans. Dans les
quatre sites, le HSV-2 était fortement associé à un risque accru
d'infection à VIH, à la fois chez les hommes et chez les femmes.
La prévalence
de la blennorragie était dans l'ensemble faible et variable. La
chlamydiose s'est révélée plus courante parmi les groupes d'âge
les plus jeunes, notamment chez les filles, et la prévalence la
plus élevée était enregistrée à Yaoundé, puis à Kisumu. Les taux
les plus élevés de trichomonase étaient relevés chez les femmes
à Kisumu et à Ndola (29 % et 34 %).
Circoncision
des hommes
A Cotonou
et à Yaoundé, pratiquement tous les hommes ont déclaré être circoncis
; parallèlement, à Ndola seuls 10 % des hommes étaient circoncis.
A Kisumu, où le pourcentage global d'hommes circoncis était inférieur
à 30 %, la prévalence du VIH était inférieure à 8 % chez les hommes
ayant été circoncis avant leur premier rapport sexuel et de 25
% chez les hommes non circoncis. Dans une analyse multivariée,
le fait d'être circoncis a été associé à un moindre risque d'infection
à VIH.
Discussion
Dans notre
étude, les seules différences de comportement sexuel qui permettent
de distinguer Kisumu et Ndola de Cotonou et Yaoundé ont porté
sur l'âge auquel les jeunes filles deviennent sexuellement actives
et sur l'âge auquel les hommes et les femmes se marient pour la
première fois. Comparées aux femmes vivant dans les sites à prévalence
faible, les femmes de Kisumu et de Ndola étaient plus jeunes lors
de leur première relation sexuelle et les personnes des deux sexes
se mariaient plus précocement. A Kisumu, en outre, les adolescentes
dont le mari était plus âgé risquaient plus d'être infectées par
le VIH. En revanche, dans les sites à haute prévalence, les personnes
interrogées n'ont pas déclaré de manière plus systématique de
taux élevés de changement de partenaires, de contacts avec des
professionnelles du sexe et de partenariats sexuels simultanés
que dans les sites à prévalence faible. Il serait donc difficile
de prétendre, à partir de ces données, que la divergence dans
le taux de propagation du VIH entre les sites d'Afrique centrale
et orientale et d'Afrique occidentale peut s'expliquer uniquement
par des différences de comportement sexuel.
En outre,
aucune preuve ne permet d'affirmer que les différences dans les
souches de VIH-1 en circulation sont un facteur majeur dans le
taux de propagation du VIH. Le sous-type A s'est révélé le sous-type
le plus répandu aussi bien dans les sites à prévalence faible
que dans l'un des sites à prévalence élevée.
L'étude est,
toutefois, parvenue à découvrir l'existence d'une association
entre des taux de VIH plus élevés et deux cofacteurs biologiques,
ce qui donne à penser que ces derniers pourraient avoir contribué
à accroître le risque de transmission du VIH pendant les rapports
sexuels dans les sites à forte prévalence.
Des études
précédentes avaient déjà établi que la transmission du VIH est
facilitée par la présence d'une autre MST, notamment d'une MST
occasionnant des ulcères génitaux. L'étude multi-sites a révélé
qu'à Kisumu et à Ndola un nombre nettement plus important de personnes,
notamment dans le groupe d'âge 15-24 ans, portait les traces sérologiques
d'une infection actuelle ou ancienne liée à une MST ulcérative
(syphilis ou herpès génital).
Ensuite, l'étude
a relevé d'importantes différences entre les sites dans le pourcentage
d'hommes circoncis. A Cotonou et à Yaoundé, villes où plus de
97 % des hommes sont circoncis, les taux d'infection à VIH se
sont révélés plus bas qu'à Kisumu et à Ndola, où le pourcentage
d'hommes circoncis se situe entre 10 et 30 %. Dans les sites à
haute prévalence du VIH, en outre, près de 16 % des jeunes hommes
de moins de 25 ans avaient eu une MST ulcérative, alors que dans
les sites à prévalence faible ce chiffre n'est que de 6 à 8 %.
L'absence de circoncision a donc été associée à des taux élevés
aussi bien en ce qui concerne le VIH que les MST ulcératives,
ces dernières accroissant à leur tour le risque de transmission
du VIH.
Enfin, comment
peut-on expliquer la prévalence dramatiquement élevée d'infection
à VIH (15-23 %) chez les jeunes filles de moins de 20 ans à Kisumu
et à Ndola ? Dans ces villes, les jeunes filles célibataires ont
déclaré une moyenne de 1 à 1,5 partenaire sexuel pendant leur
vie, dont on estime que 10 à 12 % sont infectés par le VIH. Or
une étude qualitative distincte réalisée à Kisumu a mis en lumière
l'existence de relations sexuelles précoces entre des jeunes adolescentes
(mariées et célibataires) et des partenaires plus âgés (des hommes
âgés de 25 ans et plus). Ceci donne à penser que les adolescentes
qui ont participé à l'étude multi-sites pourraient avoir minimisé
le nombre de leurs partenaires, notamment de partenaires non conjugaux
âgés de plus de 25 ans. De tels hommes auraient bien pu exposer
les jeunes filles au virus dans la mesure où la prévalence du
VIH à Kisumu et à Ndola parmi ceux âgés de 25 ans et plus se situe
entre 26 et 40 %.
Même si l'on
prend ces facteurs en considération, il est difficile, toutefois,
d'expliquer la prévalence élevée du VIH parmi les adolescentes.
Pour que les jeunes filles aient été infectées aussi tôt après
leur première relation sexuelle malgré un nombre relativement
faible de rapports avec un partenaire infecté, il faut bien que
les cofacteurs de transmission du VIH aient joué un rôle à ce
niveau. A cet égard, il est important de rappeler que près de
50 % des jeunes filles du groupe d'âge 15-19 ans vivant à Kisumu
et à Ndola avaient été exposées au virus de l'herpès génital et
que près de 16 % avaient la syphilis.
En conclusion,
les différences de comportement sexuel ne suffisent pas à expliquer
les différences dans le taux de propagation du VIH entre les villes
d'Afrique centrale et orientale et celles d'Afrique occidentale
étudiées. En effet, les différences comportementales semblent
être plus que compensées par les différences de risque de transmission
du VIH.
Les implications
de nos conclusions pour les mesures de prévention sont complexes.
Par exemple, si de nouvelles études parviennent à démontrer que
la circoncision des garçons est une pratique réellement protectrice,
il serait important d'évaluer prudemment les avantages ainsi que
les risques pratiques d'une telle procédure en fonction des conditions
de terrain, y compris les risques d'infection et d'hémorragie.
Concernant les MST ulcératives, alors que l'on peut guérir la
syphilis, il n'existe pas de médicament permettant de guérir ou
de réduire la transmission de l'herpès génital - qui est une infection
virale à vie. Il est cependant possible de prévenir l'herpès en
utilisant des préservatifs et la recherche avance dans la mise
au point d'un vaccin.
D'autre part,
nos conclusions ne doivent pas être interprétées comme une dénégation
du rôle important que le changement de comportement sexuel et
l'amélioration des soins des MST peut jouer pour inverser la courbe
de propagation de l'épidémie de VIH. En premier lieu, même dans
les sites étudiés dans lesquels la prévalence du VIH est dite
« faible », les taux d'infection à VIH sont importants ; en outre,
même dans les sites à prévalence élevée à peine 25 % des hommes
ont déclaré utiliser souvent ou toujours des préservatifs lors
de leurs rapports avec des partenaires non conjugaux. Les comportements
à risque recensés dans les quatre sites exigent donc une action
à grande échelle et durable pour promouvoir les préservatifs et
les comportements sexuels à moindre risque, et pour diagnostiquer
et traiter les MST guérissables. Ensuite, étant donné les niveaux
élevés d'infection à VIH parmi les jeunes femmes de Kisumu et
de Ndola, des interventions efficaces doivent être mises en place
de toute urgence pour réduire leur vulnérabilité. Il faut faire
prendre conscience aux jeunes filles qu'elles courent le risque
considérable d'être infectées par des MST ulcératives, le VIH,
ou les deux, pendant leurs tout premiers rapports sexuels, notamment
avec un homme plus âgé qui risque beaucoup plus d'être infecté
que les garçons de leur âge. Les jeunes filles devraient apprendre
les compétences psychosociales nécessaires pour s'opposer aux
demandes de rapports sexuels précoces, non désirés ou non protégés.
Avant tout, dans la mesure où les hommes continuent de jouer un
rôle dominant quant au choix et aux circonstances dans lesquels
les rapports sexuels ont lieu, il faut donner la priorité aux
programmes de promotion des changements de comportement sexuel
qui leur sont destinés. La pression sociale devrait s'exercer
sur les hommes plus âgés afin qu'ils ne forcent ou ne contraignent
les jeunes filles à avoir des relations sexuelles, ou qu'ils ne
les incitent en leur proposant des cadeaux de « protecteur ».
Les rapports sexuels entre des partenaires ayant une grande différence
d'âge exposent les jeunes filles à des risques mortels et alimentent
l'épidémie de VIH.
***
Les membres
du groupe d'étude sur l'hétérogénéité de l'épidémie de VIH dans
les villes africaines sont : A Buvé (coordinateur), M Laga, E
Van Dyck, W Janssens, L Heyndricks (Institut de Médecine Tropicale,
Belgique) ; S Anagonou (Programme national de Lutte contre le
SIDA, Bénin) ; M Laourou (Institut national de Statistiques et
d'Analyses économiques, Bénin) ; L Kanhonou (Centre de Recherche
en Reproduction humaine et en Démographie, Bénin) ; Evina Akam,
M de Loenzien (Institut de Formation et de Recherche démographiques,
Cameroun) ; S-C Abega (Université Catholique d'Afrique Centrale,
Cameroun) ; Zekeng (Programme national de Lutte contre le SIDA,
Cameroun) ; J Chege (The Population Council (Conseil pour la population),
Kenya) ; V Kimani, J Olenja (Université de Nairobi, Kenya) ; M
Kahindo (National AIDS/STD Control Programme (Programme national
pour le contrôle du SIDA/des MST), Kenya) ; F Kaona, R Musonda,
T Sukwa (Tropical Diseases Research Centre (Centre de recherche
sur les maladies tropicales), Zambie) ; N Rutenberg (The Population
Council (Conseil pour la population), USA) ; B Auvert, E Lagarde
(INSERM U88, France) ; B Ferry, N Lydié (Centre français sur la
Population et le Développement, France) ; R Hayes, L Morison,
H Weiss, J Glynn (London School of Hygiene & Tropical Medicine
(Ecole de Londres d'hygiène et de médecine tropicale), Royaume-Uni)
; NJ Robinson (Glaxo Wellcome, Royaume-Uni) ; (M Caraël (ONUSIDA,
Suisse).
Pour
plus de renseignements, veuillez contacter Anne
Winter, ONUSIDA, Genève, (+41 22 791.4577)
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